廣州市社會醫(yī)療保險辦法已經(jīng)出臺，具體細則如何?今天我們就一起來了解一下吧!
廣州市社會醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
第三條 建立職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。
建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。
第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定;組織實施社會醫(yī)療保險制度;研究制定社會醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標準;指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作;監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定的情況。
區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險的管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在職責范圍內(nèi)具體負責本市社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。
市發(fā)展改革、教育、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等單位應(yīng)當在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本辦法。
街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校應(yīng)當協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險的有關(guān)事務(wù)。
第二章 社會醫(yī)療保險待遇
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織、社會團體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應(yīng)當為其職工參加職工社會醫(yī)療保險。
在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(以下簡稱失業(yè)人員)參加職工社會醫(yī)療保險。
本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險。
第六條 下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險：
(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校全日制就讀的在校學(xué)生。
(二)本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。
第七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的下列人員(以下統(tǒng)稱退休延繳人員)，可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險：
(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金或者用人單位領(lǐng)取退休費的退休人員;
(二)參加職工社會醫(yī)療保險的本市戶籍靈活就業(yè)人員;
(三)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)延繳職工基本養(yǎng)老保險費的人員;
(四)符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險費的人員。
本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。
第八條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。
第九條 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費用，應(yīng)當符合國家和省基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定。
社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，應(yīng)當符合社會醫(yī)療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金支付生育相關(guān)待遇醫(yī)療費用，應(yīng)當符合計劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。
第十條 社會醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當由第三人負擔的;
(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等;
(四)在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十一條 職工社會醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%;
(二)使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%，檢查項目15%，可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。
第十二條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險金的當月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。
已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的，從職工社會醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇。
第十三條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：
(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的2%;
(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的3%;
(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的3.8%;
(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。
第十四條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
(一)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;
(二)在定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費用;
(三)在定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用;
(四)需個人繳交的社會醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等費用;
(五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。
第十五條 個人賬戶資金不得提取現(xiàn)金，或者挪作他用，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
參保人員死亡后，個人賬戶在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費用后仍有結(jié)余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或者由其繼承人一次性支取現(xiàn)金;繼承人在參保人員死亡之日起兩年內(nèi)沒有申領(lǐng)的，個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)或者出境定居的,個人賬戶余額可以支取現(xiàn)金，保留其個人賬戶。
跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時，個人賬戶余額可以憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或者支取現(xiàn)金。
第十六條 參保人員在1月1日后首次辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)并繳費的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)但未在1月31日前繳費的，其職工社會醫(yī)療保險繳費年限按15年執(zhí)行。
參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)且在1月31日前繳費的，其職工社會醫(yī)療保險繳費年限仍按10年執(zhí)行。
原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工社會醫(yī)療保險的繳費年限。
轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關(guān)規(guī)定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險繳費年限。
第十七條 達到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限達到規(guī)定年限的人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，從達到法定退休年齡次月起按照規(guī)定享受退休人員的職工社會醫(yī)療保險待遇。
達到法定退休年齡時職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的人員，符合第七條規(guī)定的，可以繳費至規(guī)定年限。在延繳職工社會醫(yī)療保險費期間，按規(guī)定享受職工的社會醫(yī)療保險待遇。
第十八條 職工社會醫(yī)療保險參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準)，按照以下標準確定：
(一)職工：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為400元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為800元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為1600元;
(二)退休人員：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為280元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為560元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為1120元;
(三)參保人員每次住院支付一次起付標準，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準;
(四)參保人員在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。
第十九條 職工社會醫(yī)療保險參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
(一)職工：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為90%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為85%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為80%;
(二)退休人員：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為93%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為89.5%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為86%。
第二十條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生計生行政管理部門另行制定，并向社會公布。
第二十一條 職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
具體支付標準和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生計生行政管理部門另行制定。
第二十二條 一般診療費、國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，其中基本藥物統(tǒng)一按甲類藥品管理。
參保人員在經(jīng)衛(wèi)生計生行政管理部門批準實施基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，一般診療費由職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不低于70%支付;使用基本藥物發(fā)生的費用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標準基礎(chǔ)上增加10%，但增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。
第二十三條 在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。
第二十四條 職工社會醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付超過最高支付限額后，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按下列標準支付：
(一)住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按95%的標準支付;
(二)門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按照相應(yīng)規(guī)定的標準支付;
(三)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。
在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補助基金累計支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。
第二十五條 足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。
在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工補充醫(yī)療保險參保人員因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中，屬于職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付70%。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體待遇標準及辦法另行制定。
第三章 社會醫(yī)療保險費征繳
第二十七條 新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫(yī)療保險費繳費登記，同時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者社會醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到地稅部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
第二十八條 參加職工社會醫(yī)療保險的用人單位職工，應(yīng)當按照規(guī)定由用人單位自用工之日起30日內(nèi)統(tǒng)一到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。
參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員，應(yīng)當按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。
需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。
第二十九條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者院校辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十條 職工社會醫(yī)療保險費、職工重大疾病醫(yī)療補助費、職工補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征收。
第三十一條 參加職工社會醫(yī)療保險的用人單位和個人，應(yīng)當按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。
本辦法實施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，在本辦法實施3個月內(nèi)應(yīng)當辦理參加職工社會醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的變更手續(xù);逾期未辦理變更手續(xù)的，統(tǒng)一變更為參加職工社會醫(yī)療保險。
第三十二條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，并按保險年度足額繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費。
上一居民醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員在新居民醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新居民醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費后，保險關(guān)系自動延續(xù)。
居民醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當年度內(nèi)參保繳費：
(一)終止職工社會醫(yī)療保險關(guān)系的人員;
(二)本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類院校全日制就讀的學(xué)生;
(三)新出生嬰兒;
(四)新遷入戶人員;
(五)新增的醫(yī)療救助對象;
(六)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認需要在當年度內(nèi)參保繳費的其他人員。
第三十三條 由區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機構(gòu)接收管理的社會化管理退休人員，相關(guān)的社會醫(yī)療保險事務(wù)，由退休人員管理關(guān)系所在區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機構(gòu)根據(jù)職責協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第三十四條 職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù);低于上年度本市在崗職工月平均工資60%的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。
用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及退休延繳人員的繳費基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。
