各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《畢節(jié)市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
畢節(jié)市人民政府辦公室
2017年1月4日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
畢節(jié)市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案
根據(jù)省委、省人民政府《關(guān)于大力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2015〕18號(hào)）、省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市、黔西南自治州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作試點(diǎn)方案》的通知（黔府辦函〔2015〕187號(hào)）以及原省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、民政廳《關(guān)于我省2014?2017年度新農(nóng)合參合群眾個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題的通知》（黔衛(wèi)發(fā)〔2013〕78號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、參保范圍
2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為：全市除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的城鄉(xiāng)居民（含在校大學(xué)生、因婚暫未入戶人員及新生嬰兒），外地來(lái)我市務(wù)工未在原居住地參保的人員，預(yù)產(chǎn)期在籌資年度的胎兒。公安機(jī)關(guān)三所羈押人員和監(jiān)獄服刑人員按照省公安廳、省人力資源社會(huì)保障廳、原省衛(wèi)生廳《關(guān)于公安監(jiān)管場(chǎng)所被監(jiān)管人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（黔公通〔2012〕116號(hào)）和省司法廳、原省衛(wèi)生廳、省人力資源社會(huì)保障廳《關(guān)于我省監(jiān)獄服刑人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（黔司通〔2014〕16號(hào)）規(guī)定進(jìn)行實(shí)名制參保。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)為500元/人/年，其中財(cái)政補(bǔ)助410元/人/年（各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)待國(guó)家和省補(bǔ)助政策出臺(tái)后按規(guī)定執(zhí)行），個(gè)人繳費(fèi)90元/人/年。對(duì)精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村計(jì)生“兩戶”家庭成員、二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者、家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及80歲以上低保老年人、因醫(yī)療自付費(fèi)用過(guò)高導(dǎo)致家庭無(wú)力承擔(dān)的患者等特殊人群的參保金繳納，按照《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。
三、基金管理
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，2017年籌資總額為500元/人/年，其中325元用于住院統(tǒng)籌，25元用于大病統(tǒng)籌，125元用于門診統(tǒng)籌，25元用于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。2017年住院和門診統(tǒng)籌基金縣級(jí)使用、縣級(jí)管理，大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金市級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)管理。
四、參保待遇
全市基本醫(yī)療保障包括：住院統(tǒng)籌（一般住院、住院分娩）、門診統(tǒng)籌（普通門診、一般診療費(fèi)支付基金、特殊病種大額門診）、大病統(tǒng)籌（重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償）。
（一）住院補(bǔ)償
1.起付線。市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院100元，市內(nèi)縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置民營(yíng)醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院300元，市級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院400元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院及二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置�？漆t(yī)院經(jīng)轉(zhuǎn)診500元，未經(jīng)轉(zhuǎn)診1000元。畢節(jié)市以外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)轉(zhuǎn)診的按省級(jí)規(guī)定執(zhí)行（省級(jí)Ⅰ類經(jīng)轉(zhuǎn)診1000元，未經(jīng)轉(zhuǎn)診1500元，省級(jí)Ⅱ類經(jīng)轉(zhuǎn)診1500元，未經(jīng)轉(zhuǎn)診2000元），不是省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)轉(zhuǎn)診的1500元，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的2000元；本省內(nèi)、畢節(jié)市以外省、市級(jí)納入定點(diǎn)和各縣（區(qū)）2015年已納入縣級(jí)定點(diǎn)（僅限簽約縣〈區(qū)〉）的民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)轉(zhuǎn)診的1500元，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的2000元。每次住院都應(yīng)交起付費(fèi)，低于起付線以下的看病就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人自付。
2.補(bǔ)償比例。參�；颊咴诟骷�(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用按比例予以補(bǔ)償，不設(shè)封頂線。市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院85％，市內(nèi)縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置民營(yíng)醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院75％，市級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院70％，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院及二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置�？漆t(yī)院經(jīng)轉(zhuǎn)診的65%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的55％。畢節(jié)市以外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按省級(jí)規(guī)定執(zhí)行（省級(jí)Ⅰ類經(jīng)轉(zhuǎn)診大于1000元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的30％；省級(jí)Ⅱ類經(jīng)轉(zhuǎn)診大于1500元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的30％），不是省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)轉(zhuǎn)診的55%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的30％；省內(nèi)省、市級(jí)納入定點(diǎn)和各縣（區(qū)）2015年已納入縣級(jí)定點(diǎn)（僅限簽約縣〈區(qū)〉）的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)轉(zhuǎn)診的55%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的30%，其余的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
3.計(jì)算參�；颊叩膶�(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，首先應(yīng)計(jì)算符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可補(bǔ)償范圍費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付金后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償。
4.住院分娩補(bǔ)償。實(shí)行限價(jià)政策，具體按原市衛(wèi)生局《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（畢衛(wèi)發(fā)〔2014〕91號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。開(kāi)展農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目的縣（區(qū)），孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助政策，剩余部分再由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本方案規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際支出費(fèi)用。
5.單病種包干、次均費(fèi)用和日均費(fèi)用控制。省級(jí)和市級(jí)制定的單病種包干政策在全市范圍內(nèi)執(zhí)行，各縣（區(qū)）2015年及以前制定并執(zhí)行的單病種方案、次均費(fèi)用及日均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，在市級(jí)新的相關(guān)方案未出臺(tái)前，2017年在各縣（區(qū)）范圍內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行。
6.嚴(yán)格控制自付比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參�；颊咛峁┳再M(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)時(shí)需取得患者知情同意，且要嚴(yán)格控制自付比例：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院自付比例不得高于30％，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（包括市、縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置民營(yíng)醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院）不得高于40％，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（包括二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置�？漆t(yī)院）經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于45％、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于55％。自付比例每月依據(jù)醫(yī)院申報(bào)的住院總費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算和扣減，即用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度內(nèi)申報(bào)患者的住院總費(fèi)用減去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)基金后除以申報(bào)患者的總住院費(fèi)用，得到患者自付比例。計(jì)算公示如下：
自付比例=（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度內(nèi)申報(bào)患者的住院總費(fèi)用-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)資金）÷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度內(nèi)申報(bào)患者的住院總費(fèi)用。
自付部分超過(guò)規(guī)定比例的，超過(guò)部分按月從審核后的計(jì)劃撥付金中扣減。全年綜合累計(jì)自付比例未超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，年底將返回當(dāng)年被扣減的超自付比例資金。
7.重大疾病醫(yī)療保障補(bǔ)償。省級(jí)規(guī)定的24種重大疾病，按照省級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；所有惡性腫瘤患者在市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，免收起付線費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高10%后進(jìn)行報(bào)銷。
8.大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。2017年大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，補(bǔ)償起付線為5000元，其余嚴(yán)格按照《畢節(jié)市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)（試行）》、《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》和市財(cái)政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金管理的通知》（畢財(cái)社〔2014〕20號(hào)）以及原市衛(wèi)生局與中國(guó)人壽畢節(jié)保險(xiǎn)分公司簽訂的《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議》和《畢節(jié)市2017年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合同書》執(zhí)行。慢性病門診、大病門診超出封頂線以及省級(jí)24種重大疾病治療超出病種定（限）額限價(jià)的費(fèi)用，不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。
9.精準(zhǔn)扶貧特殊人群補(bǔ)償按照《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作方案（試行）》執(zhí)行，即：特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村計(jì)生“兩戶”家庭成員、80歲以上低保老人縣（區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)100%報(bào)銷救助，縣（區(qū)）外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高10個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷補(bǔ)償；二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者、家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人、因醫(yī)療自付費(fèi)用過(guò)高導(dǎo)致家庭無(wú)力承擔(dān)的患者、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群，其住院費(fèi)用起付線以上、政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例全市統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷補(bǔ)償；上述參保特殊目標(biāo)人群在基本醫(yī)療保障報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用超過(guò)大病賠付起付線的部分，按大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行賠付，對(duì)上述特殊人群的大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，在原有標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1個(gè)百分點(diǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷范圍按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報(bào)銷范圍執(zhí)行。具有雙重或多重特殊屬性的精準(zhǔn)扶貧患者，按就高原則給予報(bào)銷補(bǔ)償，不重復(fù)享受特殊政策報(bào)銷。
10.定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線及報(bào)銷比例的確定不按照醫(yī)院所在地為城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及類別確定。定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)，需嚴(yán)格按照與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)范、合理地收取相關(guān)費(fèi)用，不得違規(guī)收費(fèi)。一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過(guò)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)綜合醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過(guò)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付錢、報(bào)銷比例按縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)�？漆t(yī)院及三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過(guò)市級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付錢、報(bào)銷比例按市級(jí)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）門診補(bǔ)償
1.門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)綜合醫(yī)院。
2.在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例80%，月次均處方費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)不得超過(guò)60元、村級(jí)不得超過(guò)50元，報(bào)銷限額村級(jí)不超過(guò)30元/人/天、鄉(xiāng)級(jí)（含設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營(yíng)綜合醫(yī)院）不超過(guò)50元/人/天，全年每人累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)300元，精準(zhǔn)扶貧11類特殊人群普通門診補(bǔ)償報(bào)銷封頂線為400元/人/年。
3.門診一般診療費(fèi)按照原省物價(jià)局、原省衛(wèi)生廳、省人力資源社會(huì)保障廳《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問(wèn)題的通知》（黔價(jià)醫(yī)藥〔2011〕158號(hào)）和原省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合基金支付的通知》（黔衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕220號(hào)）的規(guī)定，以8元/次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，一般診療費(fèi)不包括在門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，每日多次診療的按1次一般診療費(fèi)計(jì)算予以補(bǔ)償。
4.全市各縣（區(qū)）新籌資金不得再設(shè)置家庭賬戶或注入原家庭賬戶，原家庭賬戶逐步清零�，F(xiàn)有家庭賬戶余額可用于抵扣患者起付線、合規(guī)自付費(fèi)用，并在2017年底前逐步消化完畢。
（三）其他
1.各縣（區(qū)）和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2013版）》和《國(guó)家基本藥物目錄（2012版）》（含省增補(bǔ)藥品），以上統(tǒng)稱為“藥品目錄”，超出“藥品目錄”的藥品不予報(bào)銷（實(shí)行單病種包干費(fèi)用的例外）。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)于其他政策規(guī)定（或社會(huì)捐助）費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策（或社會(huì)捐助規(guī)定）后，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策給予補(bǔ)償。不得重復(fù)參保，不得重復(fù)補(bǔ)償。上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際支出費(fèi)用。
3.慢性病門診和大病門診應(yīng)由二級(jí)及以上公立醫(yī)院認(rèn)定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定所用藥物和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付線，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，資金由住院統(tǒng)籌基金中支出。
慢性病門診診療比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例每月結(jié)報(bào)一次（包括原發(fā)性高血壓Ⅱ期及以上、心臟病并發(fā)心功能不全三級(jí)及以上、冠心病、心肌梗死、腦萎縮、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、精神病、肝豆?fàn)詈俗冃�、失代償期肝硬化、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、甲亢、甲減、腦癱、慢性腎炎、白癜風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；大病門診診療比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)實(shí)行即審即報(bào)（包括再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植抗排異治療）。
慢性病門診補(bǔ)償每人每年（包括1種至多種慢性病）封頂線5000元；大病門診補(bǔ)償每人每年封頂線50000元（實(shí)行省級(jí)單病種管理的除外）。慢性病門診補(bǔ)償每人每年超過(guò)5000元或大病門診補(bǔ)償每人每年超過(guò)50000元，全年累計(jì)合規(guī)自付部分超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)的，不享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。慢性病和大病門診診療不按指定用藥或不在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。
4.發(fā)生意外傷害的參保城鄉(xiāng)居民能夠提供有效證據(jù)證明無(wú)第三方責(zé)任的，原則上比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對(duì)于有第三方責(zé)任的，基金不予支付。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示7天以上，公示無(wú)異議、無(wú)舉報(bào)，或調(diào)查確認(rèn)，經(jīng)受傷地村（社區(qū)）出具證明，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）分管負(fù)責(zé)人和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）監(jiān)管人員簽字并加蓋鄉(xiāng)、村兩級(jí)公章后方可兌付補(bǔ)償金。病情危急，在定點(diǎn)醫(yī)院救治，且能明確認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任的，可先補(bǔ)償后公示。無(wú)第三方責(zé)任且未違反交通相關(guān)法律法規(guī)的單方交通事故需提供交警部門或事發(fā)地派出所出具的事故認(rèn)定書，且僅按規(guī)定報(bào)銷車輛駕駛?cè)藛T住院所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。在未進(jìn)行第三方責(zé)任認(rèn)定前，先全額自付，出院前已按規(guī)定辦理無(wú)第三方責(zé)任認(rèn)定手續(xù)的，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)，出院時(shí)未完成無(wú)第三方責(zé)任認(rèn)定手續(xù)的，全額自付后回參�？h（區(qū)）按規(guī)定辦理。
5.既參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)因病住院的，由患者自行選擇報(bào)銷方式（可先報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)，也可先報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際支出費(fèi)用。
6.參保城鄉(xiāng)居民在同一醫(yī)院門診檢查后一周內(nèi)住院、與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診診療費(fèi)用，納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間確因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用，計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用按此次住院醫(yī)院比例予以報(bào)銷。
7.參保城鄉(xiāng)居民患肺結(jié)核（肺外結(jié)核例外），在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按原省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于印發(fā)貴州省新農(nóng)合肺結(jié)核實(shí)施按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（黔衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕130號(hào)）規(guī)定補(bǔ)償，在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（除危重病人搶救費(fèi)用），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。
8.純中醫(yī)中藥診治費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
9.在全市二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行X線、CT、核磁共振、彩超、肝功能等醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)行互認(rèn)制度�；颊咭蛞淮位疾≡谑袃�(nèi)兩家以上二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，對(duì)以上醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)行互認(rèn)，若重復(fù)檢查的不予報(bào)銷（因病情需要復(fù)查的例外），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
10.對(duì)器官移植的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用：轄區(qū)內(nèi)的參保人員無(wú)論是捐獻(xiàn)器官者或接受器官者，其相關(guān)治療費(fèi)用納入報(bào)銷。
11.我市參保外出務(wù)工人員、就讀人員及長(zhǎng)期居住外地人員（由聘用單位出具務(wù)工證明、學(xué)生證、居住證）未在務(wù)工地、就讀地或長(zhǎng)期居住地參加任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在務(wù)工地、就讀地、長(zhǎng)期居住地公立醫(yī)院住院治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)轉(zhuǎn)診起付線和報(bào)銷比例報(bào)銷，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（四）不予支付項(xiàng)目
除《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報(bào)銷項(xiàng)目（試行）》規(guī)定項(xiàng)目外，還包括以下不予報(bào)銷項(xiàng)目：
1.服務(wù)項(xiàng)目類。①掛號(hào)費(fèi)，院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)，家庭病床、一人間、干部床位費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)等。②微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種賬單工本費(fèi)、磁卡費(fèi)等。
2.非疾病治療項(xiàng)目類。①各種非功能性生理缺陷治療，重瞼術(shù)、屈光不正等手術(shù)項(xiàng)目。②糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、微量元素檢測(cè)、骨密度測(cè)定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。③各種戒煙的診療項(xiàng)目。④各種健康體檢、養(yǎng)生等項(xiàng)目，如各種疫苗（狂犬疫苗除外）、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前檢查、新生兒疾病篩查、新生兒聽(tīng)力篩查、常規(guī)體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。⑤各種預(yù)測(cè)及評(píng)定（包括中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)，日常生活能力評(píng)定、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，非精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所需的記憶力評(píng)定、認(rèn)知知覺(jué)功能檢查、言語(yǔ)能力評(píng)定等）。⑥腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)。⑦羈押人員5項(xiàng)檢查。
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。②助聽(tīng)器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。③各種檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
4.治療項(xiàng)目類。①前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵等）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)、超聲體外碎石等診療項(xiàng)目。②鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目。③音樂(lè)療法（精神病人除外）、心理治療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、食療法、電子生物反饋療法、氣壓療法等輔助治療項(xiàng)目。④體外受精聯(lián)合胚胎移植。⑤各地科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。⑥陰道緊縮術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、利普刀手術(shù)。⑦光療（新生兒藍(lán)光治療除外）、紅外線治療、微波治療、脈沖治療、冷療、熱療（含深部熱療）、泥療、電按摩、靜電膜治療、電針功能檢查評(píng)定。⑧小針刀、神經(jīng)松解術(shù)。
5.其他情形。不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的費(fèi)用。住院或門診發(fā)票原件遺失的。未經(jīng)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案而引進(jìn)的新技術(shù)、新療法、新增高端醫(yī)療設(shè)備（如彩超、CR、DR等）。
6.不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。①食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。②護(hù)工費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。③門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。④文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。⑤膳食費(fèi)。⑥鮮花與插花費(fèi)。
五、報(bào)賬所需資料、時(shí)限及資金撥付
（一）報(bào)賬所需資料
1.外出就醫(yī)報(bào)賬所需資料：病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用清單及住院發(fā)票原件（三項(xiàng)均需蓋有醫(yī)院有效公章）、疾病證明書、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保證（卡）、身份證（患者及代理人）或戶口本。
2.現(xiàn)場(chǎng)減免的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)賬所需資料：病歷資料原件、發(fā)票原件、住院費(fèi)用清單、經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可的“一日清單”、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保證（卡）、身份證或戶口本復(fù)印件。
3.對(duì)以上兩種報(bào)銷模式，屬于特殊人群的，還需同時(shí)提供相關(guān)證明或證件，屬于經(jīng)轉(zhuǎn)診的，需同時(shí)提供轉(zhuǎn)診手續(xù)，屬于外傷的，需同時(shí)提供外傷證明。
（二）報(bào)銷時(shí)限
1.外出就醫(yī)：自出院之日起，原則上3個(gè)月內(nèi)向縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療和大病醫(yī)療補(bǔ)償，外出務(wù)工、就讀人員及長(zhǎng)期居住外地人員可放寬到次年6月30日以前申請(qǐng)報(bào)銷。
2.現(xiàn)場(chǎng)減免：現(xiàn)場(chǎng)減免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月向縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送申報(bào)資料，申報(bào)資料必須在次月15日前報(bào)送縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（節(jié)假日順延），無(wú)正當(dāng)理由及特殊原因遲報(bào)的不予審核報(bào)銷。
（三）資金撥付
外出就醫(yī)的按相關(guān)規(guī)定審核通過(guò)后據(jù)實(shí)撥付�，F(xiàn)場(chǎng)減免的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行資金月預(yù)撥制度，即預(yù)撥上月申報(bào)資金數(shù)的70％，剩余30％審核完成后根據(jù)審核情況撥付，扣減金額超過(guò)未撥付的30％的，從下月預(yù)撥資金中繼續(xù)扣減。
六、有關(guān)要求
（一）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理
各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，將降低報(bào)銷比例直至不予報(bào)銷。市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)跨縣<區(qū)>醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)作
1.民政部門要做好醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的補(bǔ)貼工作。
2.審計(jì)部門要做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作。
3.發(fā)展改革部門要做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃的協(xié)調(diào)、銜接。
4.衛(wèi)生計(jì)生部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策研究制定和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作。
（三）加強(qiáng)經(jīng)辦及支付管理
各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要繼續(xù)承擔(dān)并進(jìn)一步做好所轄范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、籌資、審核、報(bào)補(bǔ)等相關(guān)業(yè)務(wù)和監(jiān)管工作。外出就醫(yī)和現(xiàn)場(chǎng)減免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金申報(bào)、審核、撥付工作仍在各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展。各縣（區(qū)）在認(rèn)真執(zhí)行省、市支付方式改革相關(guān)政策及管控方案的同時(shí)，要根據(jù)近年來(lái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用情況，建立轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用控制機(jī)制，努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。
（四）加強(qiáng)保障措施
1.各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，確保縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有專職人員正常開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
2.各級(jí)政府要從方便群眾和利于工作的角度安排好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作場(chǎng)所�？h級(jí)財(cái)政要落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，原則上按參保總?cè)藬?shù)每人每年2元落實(shí)（百里杜鵑管理區(qū)、金海湖新區(qū)等人口較少的地方按每人每年4元落實(shí)），確保日常工作的正常開(kāi)展。
（五）其它方面
1.本方案由市合醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
2.系統(tǒng)不能支撐、符合政策規(guī)定的相關(guān)補(bǔ)償，仍回參�？h（區(qū)）進(jìn)行二次補(bǔ)償。
3.本方案從2017年1月1日起實(shí)施。
