1.什么是大病保險?
大病保險是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的人員，在一個自然年度內(nèi)因病住院，享受新農(nóng)合基本醫(yī)療補償后，符合大病保險賠付規(guī)定的，由商業(yè)保險機構(gòu)按比例賠付費用的醫(yī)療保障制度。
2.保障對象和范圍
轄區(qū)內(nèi)當年新農(nóng)合參合人員，且具有新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，均屬于大病保險保障對象。新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)的，隨其參合父母享受大病保險待遇，發(fā)生的賠付費用與其父母其中一人合并計算。
參合人員在保期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付線的，按照當年賠付標準予以賠付;跨年度單次住院且自付合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的，按出院年度大病保險政策執(zhí)行;下一年度不繼續(xù)參加新農(nóng)合的人員，只賠付上一保期發(fā)生的醫(yī)療費用。
3.賠付標準
大病保險起付線不高于安順市上年度農(nóng)村常住居民年人均可支配收入。參合人員醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷后，對個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，按照超額累進方法分檔計算給予再次賠付，具體為：自付費用大于6000小于或等于10000元，賠付比例50%;自付費用大于10000元小于或等于20000元，賠付比例55%;自付費用大于20000元小于或等于30000元，賠付比例60%;自付費用大于30000元小于或等于40000元，賠付比例65%;自付費用大于40000元小于或等于50000元，賠付比例70%;自付費用大于50000元小于或等于60000元，賠付比例75%;自付費用大于60000元小于或等于70000元，賠付比例80 %;自付費用大于70000元小于或等于80000元，賠付比例85%;自付費用8萬元之上，賠付比例為90%，最高賠付封頂線為30萬元。
4.就醫(yī)管理
符合條件的參合人員到縣外結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應按照我省新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定，由縣級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明并經(jīng)參合地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。
參合人員在實行大病保險即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷政策予以補償后，符合大病保險賠付條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊資，參合人員只支付扣除新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷和大病保險賠付后的費用。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定時限整理參合人員賠付材料(農(nóng)合證、身份證或戶口本、出院證明及發(fā)票的復印件，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單原件)，報同級大病保險辦，由商業(yè)保險機構(gòu)在規(guī)定時限內(nèi)將定點醫(yī)療機構(gòu)所墊付的資金審核撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
參合人員在未實行大病保險即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，在辦理新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷后，所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險的起付線時，持農(nóng)合證、身份證或戶口本、出院證明、發(fā)票的復印件，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單原件,到醫(yī)療機構(gòu)同級大病保險辦申請賠付，由商業(yè)保險機構(gòu)按照規(guī)定時限將大病保險資金審核后賠付給參合人員。
5.大病保險不予賠付的范圍
(一)因交通肇事、醫(yī)療事故、職業(yè)病、工傷、車禍等應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、違反法律法規(guī)、冒名頂替住院及國外、港澳臺地區(qū)、計劃生育手術(shù)(非醫(yī)學指征引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎手術(shù)、人工受孕、輸卵管再通術(shù)等)、原發(fā)性不育(孕)癥、性功能障礙等治療的醫(yī)療費。
(二)未經(jīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院(急診住院除外)產(chǎn)生費用。
(三)超過省、市價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準部分。
(四)不予報銷的藥品類型，即：零售藥店購藥;使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》明確規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材。
(五)不予報銷的服務項目類，即：就(轉(zhuǎn))診交通費、救護車費、取暖(降溫)費、電視費、電話費、損壞公物賠償費、生活服務費等;病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、上門服務費、自請?zhí)貏e護理費等特需醫(yī)療服務項目。
(六)非必須檢查及非疾病治療項目類：新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目，如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等;各種預防、保健性的診療(除圍產(chǎn)期保健外)等項目;各種醫(yī)療咨詢(如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢)、醫(yī)療鑒定(如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定)等項目。
(七)不予報銷的各醫(yī)用材料類：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;人工器官和體內(nèi)置放材料，超過基本醫(yī)療保險限價規(guī)定兩倍以上部分。
(八)不予報銷的治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術(shù);氣功療法、保健療法、營養(yǎng)療法、暗示療法與誘導療法(不含精神病、癔病)、磁療等。
(九)各種科研性、臨床實驗性診療項目。
