根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）精神，為進(jìn)一步完善我市大病保險制度，切實(shí)減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、參保對象和保障范圍
（一）參保對象。大病保險的參保對象為：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。
（二）保障范圍。大病保險嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補(bǔ)償。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省政府文件規(guī)定，確定我市2017年至2018年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為37元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的招標(biāo)標(biāo)底為25元。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招投標(biāo)確定。
（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥。基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在基本醫(yī)療保險年度籌資時統(tǒng)籌安排，逐步完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。各縣市區(qū)須按確定的年度籌資規(guī)模，及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶。市級按合同約定及時、足額撥付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。大病保險基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。
三、保障水平
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。2016至2018年我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險分段按比例報銷。
（二）支付比例。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為35萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險個人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
（三）困難群體保障。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法另行制定。
（四）保障銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補(bǔ)聯(lián)動，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險承辦機(jī)構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求履行職責(zé)，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。
四、承辦方式
（一）承辦主體。采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過統(tǒng)一招標(biāo)（人力資源社會保障和衛(wèi)生計(jì)生部門共同招標(biāo)），選定兩家具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。
（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：具有保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)的大病保險承辦資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；在大病保險開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；符合國家和省規(guī)定的其他條件。
（三）招投標(biāo)與合同管理。招投標(biāo)堅(jiān)持公平、公正、公開和誠實(shí)守信的原則。招標(biāo)主要包括具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責(zé)任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)完成后，招標(biāo)人按省統(tǒng)一合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限不低于3年。各縣市區(qū)按照政策規(guī)定和總合同要求，與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂具體操作合同，具體操作合同報市人社、衛(wèi)生計(jì)生部門備案。
中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其在荊州承辦大病保險的資格。
（四）資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因基本醫(yī)保、大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來的虧損時，由基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤秊?:5。建立與大病保險合同履行結(jié)果相掛鉤的考核機(jī)制。人社、衛(wèi)生計(jì)生部門根據(jù)合同規(guī)定，按照預(yù)撥與決算相結(jié)合的原則，預(yù)留20%左右的大病保險年度保費(fèi)作為年度服務(wù)質(zhì)量考核保證金。根據(jù)年度考核結(jié)果，支付服務(wù)質(zhì)量考核保證金，考核合格的，全額支付；考核不合格的相應(yīng)予以扣減。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣市區(qū)人民政府要充分認(rèn)識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作納入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機(jī)制；加大對大病保險資金上解的督辦力度，加強(qiáng)大病保險工作指導(dǎo)協(xié)調(diào)。
（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。相關(guān)部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力，確保參�；颊呦硎鼙憬�、高效的醫(yī)療保險服務(wù)。同時切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
基本醫(yī)保部門（人社、衛(wèi)生計(jì)生）要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，建立對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的獎懲、風(fēng)險防范機(jī)制和考核保證金制度，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求履行理賠義務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量。
保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。
財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，確保大病保險基金及時、足額撥付、上解到位，強(qiáng)化基金管理。
民政部門要及時向基本醫(yī)保經(jīng)辦部門提供建檔立卡農(nóng)村貧困人口名單，做好精準(zhǔn)扶貧建檔立卡信息系統(tǒng)、社會救助信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的對接，確保貧困人口及時獲得補(bǔ)償。
審計(jì)部門要按規(guī)定對大病保險資金的上解和使用情況進(jìn)行跟蹤審計(jì)。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理、降低成本、優(yōu)化服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用增長。要對承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況報送市財政、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門。
（三）加強(qiáng)社會監(jiān)督。建立健全信息公開、社會多方參與的大病保險監(jiān)管制度，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。同時加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識。
