根據(jù)《關(guān)于調(diào)整汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》(汕府辦[2015]54號(hào))，從1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行新的繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)由原來的一檔每人每年30元和每人每年二檔每年120元，統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元。
參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇對(duì)應(yīng)也進(jìn)行了調(diào)整：
一、住院費(fèi)用報(bào)銷待遇
參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元起付線以上報(bào)銷90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元起付線以上報(bào)銷80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元起付線以上報(bào)銷63%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元起付線以上報(bào)銷48%。
二、門診特定病種和家庭病床待遇
參保人享受試點(diǎn)門診特定病種待遇為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、每月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)限額以內(nèi)部分由統(tǒng)籌基金按75%的比例支付。
參保人享受其他門診特定病種待遇為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度基本醫(yī)療費(fèi)用限額以內(nèi)部分由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。
參保人符合規(guī)定設(shè)立家庭病床的，其符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用在400元起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，統(tǒng)籌基金支付比例為50%。
三、統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
參保人患門診特定病種、門(急)診搶救無效死亡、設(shè)立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為18萬元(不含大病保險(xiǎn))。
四、大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為15000元，參保人一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，按60%的比例予以支付，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為50萬元。
參保人因惡性腫瘤門診放療、化療設(shè)置家庭病床所發(fā)生的個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入汕頭城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：
(一)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)符合規(guī)定的其他費(fèi)用。
汕頭城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的范圍：
自購(gòu)藥品的;應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;到境外就醫(yī)的;其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予報(bào)銷的情形。另外工傷、職業(yè)病;女工生育;流氓斗毆;酗酒致傷;交通肇事;他人故意傷害;醫(yī)療事故;美容、健康體檢也都不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。汕頭城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例具體為：
一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。
