醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序
(一)住院及特殊病種門(mén)診治療的結(jié)算程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。
(二)急診結(jié)算程序
參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
(三)異地安置人員結(jié)算程序
1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算
1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。
3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書(shū)、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)有哪些
分類(lèi)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分為：
①間接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費(fèi)，然后再向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)其費(fèi)用的全部或一部分，這類(lèi)制度多見(jiàn)于西方工業(yè)化國(guó)家。
②直接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府直接擁有并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)者的醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由國(guó)家承擔(dān)。這類(lèi)制度多見(jiàn)于。
③基本醫(yī)療照顧。即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險(xiǎn)服務(wù)。包括營(yíng)養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對(duì)主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制，以及常見(jiàn)病的治療等內(nèi)容。這類(lèi)制度多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家。享受醫(yī)療保險(xiǎn)的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險(xiǎn)費(fèi)的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資格條件與疾病保險(xiǎn)的資格條件相匹配，享受疾病保險(xiǎn)現(xiàn)金補(bǔ)助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。
中國(guó)的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家或企業(yè)承擔(dān)，80年代后期試行由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的辦法[3]。
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。
報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)(普通醫(yī)療保險(xiǎn))是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來(lái)報(bào)銷(xiāo)，一般分門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)(專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn))是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)(如癌癥保險(xiǎn))與重大疾病保險(xiǎn)(10種、20種及30種等重大疾病保險(xiǎn))。上述兩類(lèi)醫(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類(lèi)型即各類(lèi)疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專(zhuān)項(xiàng)類(lèi)即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類(lèi)保險(xiǎn)的一部分來(lái)組合成。
二、津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，無(wú)須提供發(fā)票。無(wú)論得了什么病，在治療中花了多少錢(qián)，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對(duì)因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外的其他損失進(jìn)行補(bǔ)償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)用等。“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)通常來(lái)說(shuō)，如果已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，則比較適合選擇重大疾病保險(xiǎn)搭配津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)沒(méi)有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險(xiǎn)公司就必須賠償。
三、費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶(hù)的醫(yī)療費(fèi)，理賠時(shí)需要客戶(hù)出具門(mén)診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。無(wú)醫(yī)保如何購(gòu)買(mǎi)：首先投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)療水平，一般的疾病住院治療時(shí)間為10天左右即可，投保費(fèi)用型產(chǎn)品，合理住院醫(yī)療費(fèi)用若按80%的比例報(bào)銷(xiāo)，就可以報(bào)銷(xiāo)大部分醫(yī)療費(fèi)用。若投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數(shù)是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對(duì)而言，理賠的金額較少，而被保險(xiǎn)人在住院10天內(nèi)的開(kāi)支應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)字，所以建議首先投保費(fèi)用型，之后考慮購(gòu)買(mǎi)津貼型。
有醫(yī)保如何購(gòu)買(mǎi)：津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)中國(guó)目前現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分為兩個(gè)部分，一是門(mén)急診費(fèi)用，二是住院費(fèi)用。一般來(lái)說(shuō)，門(mén)急診費(fèi)用約有80%由自己承擔(dān)。一筆萬(wàn)元左右的住院費(fèi)用，一般自己承擔(dān)比例約為30%，而一筆10萬(wàn)元左右的大病住院費(fèi)用，20%由自己承擔(dān)。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)。對(duì)于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保是不報(bào)銷(xiāo)的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用，比如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)。所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可考慮購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ)，選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。
四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
