整合統(tǒng)一至人社部門;職工醫(yī)保外的其他人群全部納入;人均個人繳費不低于150元;新生兒自出生之日起可享醫(yī)保;政策內(nèi)住院費報銷75%左右;城鄉(xiāng)居民大病保險一并實施;越是基層就醫(yī)報銷比例越高……11月8日，《山西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》公布，其中明確，我省將推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理部門、覆蓋范圍、報銷比例等內(nèi)容隨之公布。
需要注意的是，省政府明確，為了保持政策連續(xù)性，確保工作平穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個人繳費仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
1、管理部門整合統(tǒng)一至人社部門
省政府首先明確了整合機構(gòu)人員的辦法，即，將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能，及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，然后統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等整體劃轉(zhuǎn)至人力資源社會保障部門。
醫(yī)保信息系統(tǒng)至關(guān)重要。為此，省政府明確，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、原有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，將整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)將做好與城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。以上系統(tǒng)建立后，將實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)購藥將持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。
2、覆蓋范圍職工醫(yī)保外的其他人群全部納入
我省各地將按照“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理)的要求，將除職工醫(yī)療保險應參保人員以外的其他人群，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進應保盡保，并避免重復參保。
通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”后，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實惠。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。同時，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實行一體化的經(jīng)辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
3、個人繳費人均不低于150元
省政府明確，2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標準，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實施，年度籌資標準原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準的5%-10%確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。
不過，省政府特別強調(diào)，為了保持政策連續(xù)性，確保工作平穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個人繳費仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
4、特殊照顧新生兒出生之日起即享醫(yī)保
我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對新生兒群體特殊照顧，其中明確：新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。其進一步的詳細規(guī)定尚未公布。
不過，目前，太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已將新生兒納入保障范圍，新生兒自出生之日起可享醫(yī)保待遇。新生兒不用辦手續(xù)就能享受醫(yī)保，還是先辦手續(xù)才能報銷?太原市的規(guī)定是，新生兒需要辦理醫(yī)保手續(xù)，但辦理手續(xù)前后的醫(yī)療費用均可報銷。
據(jù)介紹，新生兒取得太原市城鎮(zhèn)戶籍后，由其監(jiān)護人攜帶戶口簿、出生證原件及復印件，到戶籍所在地的縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)保中心辦理參保登記，不用繳費，領(lǐng)取診療手冊。新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時，可憑診療手冊在定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保流程進行實時報銷。參保登記前發(fā)生的住院費用，也可在參保登記后由其監(jiān)護人到參保的縣(市、區(qū))醫(yī)保中心辦理追溯報銷手續(xù)。
5、醫(yī)保待遇政策內(nèi)住院費報銷75%左右
在醫(yī)保待遇保障方面，省政府明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。政策范圍內(nèi)住院費用，統(tǒng)籌基金報銷比例將保持在75%左右。
同時，我省將實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費用個人自付超過1萬元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。
對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標準可降低到5000元，并適當提高支付比例。
為此，我省各地將妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。
6、醫(yī)保定點原定點醫(yī)療機構(gòu)整合后原則上不變
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)保定點機構(gòu)的準入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點機構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍，也就是說原先的定點醫(yī)療機構(gòu)，整合后原則上仍是定點。整合后，還將通過公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點機構(gòu)，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。
我省還將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理。市級財政部門開設(shè)財政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財政專戶。
7、異地就醫(yī)市內(nèi)無差別，省內(nèi)將聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
從2017年起，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。通俗而言，市級統(tǒng)籌對參保人員意味著全市各縣政策完全一樣，就醫(yī)報銷無地域差異、方便快捷。我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌地區(qū)，將嚴格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，建立更加科學規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金，將全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
市內(nèi)各縣就醫(yī)無差別，那出了市呢?我省將進一步完善醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，優(yōu)化運行流程，強化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，重點解決長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。
出了省就醫(yī)呢?按照國家統(tǒng)一部署，我省將及時與國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結(jié)算。
8、配合醫(yī)改越是到基層就醫(yī)，報銷比例越高
我省此次整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，將積極支持配合醫(yī)改等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當降低屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者的支付比例。
也就是說，越是到基層醫(yī)院看病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷得越多;基層醫(yī)院能看得了的病，卻到上級醫(yī)院看時，報銷比例將降低。
我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還將支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務，促進分級診療體系建設(shè)。同時，我省還將深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費，確保醫(yī)�；鹩玫揭o處、不浪費醫(yī)保基金。
此外，我省還將健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制、風險分擔機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
9、整合進度年底前完成，整合期間報銷不受影響
省政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組，負責協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問題，推動組織實施。各市、縣人民政府要成立相應的工作協(xié)調(diào)機構(gòu)，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。省政府要求，各級政府組織完成本級新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機構(gòu)等劃轉(zhuǎn)移交工作。移交、整合期間，相關(guān)政策暫不作調(diào)整，參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務工作不得中斷，確保有序進行，不受影響。
基層鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級人民政府，將組織原承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務的人員，繼續(xù)履行公共服務職責，做好參保登記、保費收繳等服務工作，移交整合期間醫(yī)保業(yè)務工作正常運行。
同時，各市將把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，實施動態(tài)監(jiān)測、督導考核，確保底前，完成國務院及省政府安排的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務
