速讀《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療暫行規(guī)定》和《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療實(shí)施辦法》等現(xiàn)行的5大醫(yī)保政策，將整合為《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（征求意見(jiàn)稿），從而形成一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于文件繁多，制度設(shè)計(jì)碎片化，出臺(tái)一個(gè)全面、完整、覆蓋全體居民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件加以規(guī)范迫在眉睫。目前，昆明市政府法制辦已將《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的修訂列為立法調(diào)研項(xiàng)目。那么，合并后的《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（征求意見(jiàn)稿）將帶來(lái)哪些變化？市民如何看待？16日，昆明市人社局組織了專場(chǎng)聽(tīng)證會(huì)，20位來(lái)自醫(yī)院、社區(qū)、企業(yè)的代表參加了會(huì)議，昆明市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)夏登穩(wěn)做了現(xiàn)場(chǎng)回復(fù)。
變化一
統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策
《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，形成昆明全市統(tǒng)一覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，以克服醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復(fù)雜的不足，使政策更加集中統(tǒng)一、操作更加規(guī)范。
變化二
統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)880元（城鄉(xiāng)居民600元），第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付標(biāo)準(zhǔn)。
《辦法》提出，將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)880元。
變化三
統(tǒng)一大病醫(yī)保繳費(fèi)方式
《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》規(guī)定退休人員不繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但《昆明市城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》規(guī)定，退休人員也必須由單位繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，給企業(yè)單位退休人員實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理帶來(lái)困難。
《辦法》提出，用人單位以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.8%的比例和在職職工人數(shù)繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.1%的比例繳納，退休人員不再繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
變化四
統(tǒng)一職工社保繳費(fèi)基數(shù)
由于現(xiàn)行的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和云南省養(yǎng)老保險(xiǎn)政策規(guī)定要求的繳納基數(shù)不一樣，很多單位繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)不同的繳費(fèi)基數(shù)，給單位社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)、繳費(fèi)帶來(lái)不便，也給社會(huì)保險(xiǎn)五險(xiǎn)統(tǒng)征帶來(lái)一定的困難。
《辦法》提出，在職職工以本人上年度工資收入作為基數(shù)，按2%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人工資收入超過(guò)上年度云南省在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合解好這些題
如何保障衛(wèi)生服務(wù)公平
防止農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療保險(xiǎn)是否導(dǎo)致逆向再分配，取決于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體設(shè)計(jì)，涉及籌資、負(fù)擔(dān)、服務(wù)可及性和服務(wù)利用率等多個(gè)方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個(gè)政府給予醫(yī)療保險(xiǎn)制度大量財(cái)政補(bǔ)貼的富裕城市，新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合沒(méi)有出現(xiàn)逆向再分配問(wèn)題。而在重慶、成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)。由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)差異導(dǎo)致公平利用醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)。即使城鄉(xiāng)居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉(xiāng)居民能夠公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因?yàn)槌青l(xiāng)差異不會(huì)因?yàn)橹贫日隙灰瓜А３青l(xiāng)差異表現(xiàn)為三個(gè)方面：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標(biāo)明顯不同，說(shuō)明城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求有顯著差異。第二，城鄉(xiāng)居民收入差異。由于自付比例還比較高，城鎮(zhèn)居民收入較高，決定了城鎮(zhèn)居民將更多地使用醫(yī)保基金。誰(shuí)的購(gòu)買力更強(qiáng)，誰(shuí)就能從制度中更多地受益。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相同的，但由于地理?xiàng)l件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不同的，即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量是不同的，醫(yī)療費(fèi)用也有較大差異。
統(tǒng)籌層次越高越好嗎
我國(guó)新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)醫(yī)保普遍達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌，6省(區(qū)、市)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。但是不是統(tǒng)籌層次越高越好?日本有1.26億人口，卻有3500多個(gè)保險(xiǎn)提供者，制度是“碎片化”的，而日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系績(jī)效卻非常高，處于全球前列。統(tǒng)籌層次高并不代表保險(xiǎn)制度的優(yōu)越。在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，要建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制(調(diào)劑金)以平衡基金池之間的風(fēng)險(xiǎn)差異。如果沒(méi)有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，只是簡(jiǎn)單統(tǒng)籌，基金會(huì)從貧困地區(qū)往富裕地區(qū)流動(dòng);對(duì)于每一個(gè)基金風(fēng)險(xiǎn)池，參保人群疾病風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，在籌資水平相當(dāng)?shù)那闆r下，用同樣的考核指標(biāo)去考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不是一個(gè)特別合理的機(jī)制。
在提高統(tǒng)籌層次過(guò)程中，還要防范不同層級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，需要明確各層級(jí)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系。假設(shè)簡(jiǎn)單地把統(tǒng)籌層次從縣級(jí)提高到市級(jí)、省級(jí)，縣一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能就沒(méi)有特別強(qiáng)的動(dòng)力去控制醫(yī)院費(fèi)用了，這樣基金的風(fēng)險(xiǎn)就變大了。
“家庭聯(lián)保”是否有必要
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，沒(méi)有解決的問(wèn)題之一是家庭聯(lián)保。建有醫(yī)療保障制度的國(guó)家中，絕大多數(shù)以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分發(fā)展中國(guó)家為實(shí)現(xiàn)全民覆蓋才為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨(dú)建制。那么，為何絕大多數(shù)國(guó)家實(shí)行的是家庭聯(lián)保?
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非僅對(duì)個(gè)人產(chǎn)生沖擊，而是對(duì)患者整個(gè)家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個(gè)成員沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低，整個(gè)家庭就難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而抑制整個(gè)家庭的消費(fèi)意愿。
