為抑制小病大治，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，江蘇省從起在全省定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展醫(yī)保付費總額控制，并推動按病種、按人頭等付費方式改革。
新出臺的《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確，在實施總額控制同時，要維護參保人員基本權(quán)益。《意見》要求醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)。參�；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實際報銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。
《意見》要求，逐步實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
按病種付費，即每個病種的治療費明碼標(biāo)價，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。今年，江蘇就將推進大病按病種付費，力爭年底前病種達到100個。江蘇省要求各地嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次;適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例。
江蘇省還計劃通過付費方式改革，協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制的建立。實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例;對嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。
參合農(nóng)民可以在區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主擇醫(yī)，村衛(wèi)生室由村醫(yī)向鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化要求進行考核確認(rèn)，方可納入合作醫(yī)療的服務(wù)機構(gòu)。
轉(zhuǎn)診者應(yīng)經(jīng)區(qū)二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至市級以上醫(yī)療機構(gòu)就診。危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院救治，7天內(nèi)補辦手續(xù);轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。
第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥報銷范圍：村醫(yī)依據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》使用的藥費;鎮(zhèn)級(含)以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院及門診、區(qū)級限定�？崎T診依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫》(2005年版)使用的藥費。
第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統(tǒng)籌補償?shù)取?/p>
(一)門診定額補償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用門診定額補償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。
補償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費、治療費、檢查費的40%;區(qū)級�？浦袃嚎�、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫(yī)科中草藥藥費的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。
上述補償費用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;對全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。
家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補償，比例為30%。
(二)住院補償：可報銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費累計5000元以內(nèi)的部分分級按不同比例給予補償：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)為50%，區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為40%，市級以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。
(三)大病統(tǒng)籌補償：在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，年度內(nèi)累計可報銷住院醫(yī)藥費用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補償，其可報銷住院醫(yī)藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規(guī)定的門診費用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補償。
參合對象必須在確診后的七日內(nèi)持二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。
(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當(dāng)年度在定點醫(yī)療機構(gòu)門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每年度內(nèi)最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。
(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級及以上補1000元、鎮(zhèn)級補1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補375元。
不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統(tǒng)籌補償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個百分點補償。
住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。
住院及大病統(tǒng)籌補償每人每年度內(nèi)最高補償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報銷，不重復(fù)補償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。
第十九條合作醫(yī)療資金補償?shù)某绦颍?/p>
(一)門診報銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級定點醫(yī)療單位�？崎T診正規(guī)收費收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報銷。
(二)住院報銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費收據(jù)、住院費用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報區(qū)合管辦審核累計，納入大病統(tǒng)籌，每季度進行一次報銷。
(三)特殊病種的補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、用藥清單和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補償。
(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、清單和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補償。
第六章非補償范圍
第二十條在就醫(yī)過程中發(fā)生的下列費用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補償范圍：
(一)非合作醫(yī)療管理部門組織的體檢和預(yù)防保健用藥、預(yù)防接種(注射)費用;在各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高檔病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復(fù)性醫(yī)療的費用;
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費藥品和不予報銷的診療費用等;未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用;
(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫(yī)療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產(chǎn)及計劃生育所需的一切費用;
(四)掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術(shù)附加費、中藥煎藥費、就醫(yī)差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食(營養(yǎng))費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔(dān)架費、空調(diào)(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等;
(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發(fā)等)的費用;隆鼻，隆胸，矯治斜視近視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，平疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費用;助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費用;
(六)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預(yù)測(含人體信息診斷)費用，商業(yè)醫(yī)療保險費，體療費，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費等;
(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費用;住超標(biāo)準(zhǔn)病房，其超過普通床位標(biāo)準(zhǔn)的費用;
(八)自購藥品、輸血及血液制品。
(九)跨年度2個月內(nèi)未申請補償?shù)尼t(yī)療費用�？缒甓茸≡褐委�，應(yīng)分年度結(jié)賬，分別根據(jù)當(dāng)年報銷標(biāo)準(zhǔn)核算。
