“本來參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)讓我家老人解了燃眉之急，沒想到還有二次報(bào)銷，光今年大病就給報(bào)銷了21萬元多，你說這么好的保險(xiǎn)不交還等啥�！�11月2日，正在我市某社區(qū)為老人繳費(fèi)的呂昌閔激動(dòng)地向記者說。
原來，呂昌閔家老人今年查出腎衰竭后，住院治療前前后后花費(fèi)了不少錢，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了15萬元后，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了21.78萬元，兩部分共報(bào)銷36.78萬元，強(qiáng)有力的保障力度，讓像呂大爺這樣患有大病的參保居民得以安心繼續(xù)治療。
呂昌閔向記者介紹，家里老人參加的是我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保后可自動(dòng)享受居民大病保險(xiǎn)待遇。
2015年我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元。年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元；實(shí)行國(guó)家基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元；未定級(jí)別的民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)；第三次住院的，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為：執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院分別為85%、70%，其他一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，未定級(jí)別的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標(biāo)，由選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，并且凡參加居民醫(yī)保的居民個(gè)人不再繳費(fèi)，基金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)再給予補(bǔ)償。今年居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償，10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%補(bǔ)償，20萬元以上(含20萬元)部分給予65%補(bǔ)償。今年以來，全市已有2600人次享受大病保險(xiǎn)待遇，共計(jì)報(bào)銷3100萬元。
據(jù)了解，為進(jìn)一步方便參保居民就醫(yī)結(jié)算，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，市人社部門今年開發(fā)了大病保險(xiǎn)結(jié)算軟件，及時(shí)制定完善報(bào)銷流程，包括本市就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用、異地就醫(yī)中心費(fèi)用、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用等，不同就醫(yī)報(bào)銷方式均更加方便快捷。
本市就醫(yī)大病費(fèi)用方面，目前我市參保居民已全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自今年1月1日已完成醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通和結(jié)算系統(tǒng)改造，目前，在本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大病費(fèi)用的參保居民8973人次，共計(jì)1315.81萬元，次均1466.41元。異地就醫(yī)中心報(bào)銷方面，通過中心結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行基本醫(yī)療費(fèi)用支付，在進(jìn)行基本醫(yī)療費(fèi)用支付的同時(shí)，將大病報(bào)銷費(fèi)用通過醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算完成，生成結(jié)算報(bào)銷數(shù)據(jù)后，及時(shí)將今年以來的拷貝數(shù)據(jù)傳至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司依據(jù)數(shù)據(jù)做好零散兌付。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面，異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)大病費(fèi)用需在基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算基礎(chǔ)上進(jìn)行二次計(jì)算大病報(bào)銷額，最后由保險(xiǎn)公司支付，目前全市異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大病費(fèi)用應(yīng)報(bào)銷781.27萬元，保險(xiǎn)公司正在根據(jù)生成數(shù)據(jù)做零散報(bào)銷。
