東莞醫(yī)保繳費及報銷比例標準

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 5月26日,東莞市政府常務會議審議通過了《關于繼續(xù)執(zhí)行階段性降低社會基本醫(yī)療保險繳費費率的請示》,以職工身份參保的社會基本醫(yī)療保險費單位費率階段性下調(diào)0.5%的措施延續(xù)至2018年年底;同時,以城鄉(xiāng)居民身份參保的社會基本醫(yī)療保險費率同步下調(diào)0.5%。具體是:以職工身份參保的社會基本醫(yī)療保險費單位費率階段性下調(diào)0.5%,即企業(yè)單位繳費費率從2.3%下調(diào)到1.8%;以城鄉(xiāng)居民身份參保的社會基本醫(yī)療保險費率中由市、鎮(zhèn)(街)財政補貼部分下調(diào)0.5%,即財政補貼費率從1.5%下調(diào)到1%。執(zhí)行期限是7月至2018年12月。
近年來,國家和省出臺了多項降低社保費率、減輕企業(yè)負擔的措施。根據(jù)省、市相關通知的的要求,適當降低社會保險費率,以減輕企業(yè)運營成本,要求各地將基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率控制在5.5%左右。根據(jù)《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定,東莞市社會基本醫(yī)療保險按“多方籌資,財政補貼”的原則,以上年度全市職工月平均工資為基數(shù),3%的費率建立全市社會基本醫(yī)療保險基金。
各類參保人的基本醫(yī)療保險費繳費比例及財政補貼比例為:以職工身份參保的,繳費費率為單位2.3%、個人0.5%、市和鎮(zhèn)(街)財政共補貼0.2% (靈活就業(yè)人員除財政補貼部分以外,全額由個人負擔);以城鄉(xiāng)居民(含學生)身份參保的,繳費費率為個人1.5%,市和鎮(zhèn)(街)財政共補貼1.5%。執(zhí)行上述階段性降低社會基本醫(yī)療保險繳費費率后,東莞市用人單位的社會基本醫(yī)療保險實際繳費費率僅為1.8%。
事實上,東莞市自2012年7月起至6月,東莞社會基本醫(yī)療保險已連續(xù)四年執(zhí)行階段性降低費率,用人單位社會基本醫(yī)療保險繳費費率一直保持在1.8%,已經(jīng)提前達到了省要求,且降低的幅度大大低于省要求的標準,減輕了企業(yè)和財政補貼負擔。目前,東莞社會基本醫(yī)療保險基金運作狀況良好,參保人各項待遇按規(guī)定得到充分落實。2012年7月--2015年6分別為企業(yè)減輕了負擔3.0億元、5.7億元、6.9億元、7.7億元,合計23.3億元。預計?2018年將為企業(yè)減輕成本約27.6億元。
起東莞醫(yī)保繳費滿三年報銷額度提至30萬
(2015年12月31日)從東莞市社保局獲悉,為進一步健全東莞市社會醫(yī)療保險待遇調(diào)整機制,更好地保障參保人的醫(yī)療需求,穩(wěn)步提高參保人醫(yī)療保險待遇水平,經(jīng)東莞市政府研究通過,從1月1日起,將提高東莞市部分社會醫(yī)療保險待遇標準。此次調(diào)整之后,醫(yī)保最高支付限額和支付比例均有所提高,將有效減輕參保人員的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
調(diào)整醫(yī)保待遇標準符合規(guī)定 可減輕參保人就醫(yī)經(jīng)濟負擔
近期頒布的《*關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》明確提出“健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機制”,《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》(東莞市人民政府令第135號,以下簡稱《規(guī)定》)也要求東莞市基本醫(yī)療保險水平必須與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力相適應,可根據(jù)東莞經(jīng)濟發(fā)展水平、社會收入水平、醫(yī)療消費水平及基本醫(yī)療保險基金支出情況,對基本醫(yī)療保險基金籌集標準和支付標準等作相應調(diào)整。因此,根據(jù)中央有關精神及東莞市有關文件要求,此次調(diào)整醫(yī)療保險有關待遇標準符合規(guī)定。
此次醫(yī)療保險有關待遇標準調(diào)整以后,將可以更好地保障參保人醫(yī)療需求。
東莞現(xiàn)行社會醫(yī)療保險待遇標準從2011年7月執(zhí)行至今,隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展,參保人合理醫(yī)療需求及醫(yī)療消費水平在不斷提高,東莞社會醫(yī)療保險基金總量也不斷增長,適當調(diào)整有關待遇標準,有利于更好地保障參保人的醫(yī)療需求,有效減輕參保人就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
另外,鑒于東莞市醫(yī)療保險基金一直保持良好運行態(tài)勢,調(diào)整部分待遇標準,預計不會影響醫(yī);鸱(wěn)定運行。
目前我市醫(yī)療保險基金累計結(jié)余已經(jīng)達到省規(guī)定的支付東莞市基本醫(yī)療保險待遇9個月以上的水平。此外,近幾年來,由于住院補充醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)調(diào)整,費率提高,繳費基數(shù)逐年增長,住院補充醫(yī)療保險基金總量不斷增大,基金節(jié)余率較高。按照醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,有關待遇標準可以適當提高,以更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險基金取之于民、用之于民的基本保障作用,發(fā)揮基金的最大效用。
醫(yī)保最高支付限額和支付比例均有所提高
從社保局提供的相關資料來看,此次調(diào)整主要集中在兩個方面:一方面調(diào)整基本醫(yī)療保險年度最高支付限額;另一方面調(diào)整住院補充醫(yī)療保險有關支付比例。
按照調(diào)整以后的規(guī)定,連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人,每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元,提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標準執(zhí)行。
在支付比例方面的調(diào)整,則分成兩種情況。
1、住院補充醫(yī)療保險基金支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用不足或等于10萬元的比例由85%提高到90%,10萬元以上的由70%提高到75%。
2.將住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品,自付比例分別調(diào)整為15%、30%。
除以上調(diào)整外,其余仍按東莞市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。記者從社保局了解到,下一步,該局將根據(jù)國家和省有關文件精神,進一步完善東莞市社會醫(yī)療保險制度,建立與東莞經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的醫(yī)療保險籌資和待遇動態(tài)調(diào)整機制,優(yōu)化東莞醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu),為參保人提供更好、更高水平的醫(yī)療保障。
附:調(diào)整前后待遇對比
(一)基本醫(yī)療保險年度最高支付限額
我市社會基本醫(yī)療保險最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定,具體如下:

連續(xù)參保繳費時間基本險最高支付限額(元/年)
調(diào)整前調(diào)整后
滿2個月不足6個月11
滿6個月不足12個月22
滿12月不足2455
滿24個月不足36個月1010
滿36個月以上2030
(二)補充醫(yī)療保險補助比例
參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的基本醫(yī)療費用,在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時,由補充醫(yī)療保險基金按分段比例進行補助:
5萬元以上,不足或等于10萬元的,補助20%;
10萬元以上,不足或等于15萬元的,補助30%;
15萬元以上,不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用的,補助40%。
超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用的,補助比例如下:

(三)住院補充醫(yī)療保險藥品自付比例
將住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品,自付比例分別調(diào)整為15%、30%。

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