山西醫(yī)療保險報銷報銷比例及流程

思而思學(xué)網(wǎng)

山西省近日出臺新政提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險待遇水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險,政策范圍內(nèi)平均報銷比例普升10%,最高報銷額平均提高3萬元以上。同時,職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍進(jìn)一步擴大。

具體調(diào)整為:最高報銷限額及支付比例提高。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高報銷限額,分別從原來的20萬元、7萬元提高到23萬元、10萬元。同時,在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下,參保人員在一類、二類、三類及以下收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院時發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報銷75%、85%、90%,平均報銷比例由原來的73%提高到83%;居民醫(yī)保分別報銷60%、70%、85%,平均報銷比例由原來的60%提高到70%。

起付線標(biāo)準(zhǔn)降低。參保人員在一類、二類、三類及以下收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院時,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為800元、500元、300元,比調(diào)整前降低了7.6個百分點。

擴大支付范圍。將9項醫(yī)療康復(fù)項目、14種門診大額疾病病種納入醫(yī);鹬Ц斗秶M瑫r,擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍。如參保人員在定點零售藥店購買藥品、家用醫(yī)療器械,以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個人繳納的費用,都可以使用醫(yī)?ㄖЦ。

補助標(biāo)準(zhǔn)提高。今年各級財政對城鎮(zhèn)居民的補助標(biāo)準(zhǔn)由人均不低于120元提高到不低于200元;低保戶、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭的未成年人和60歲以上老人等所需個人繳費部分則全部由政府補貼。

該省還調(diào)整了診療項目和乙類藥品自付比例,將參保人員住院期間使用醫(yī)保支付部分費用的診療項目的自付比例降至10%,將參保患者使用乙類藥品的自付比例降至5%,分別比原來降低了5個百分點。

這幾天,通過本報的連續(xù)報道,小白鶴的病情被廣大讀者所知,也牽動了大家的心。實際上,在政府醫(yī)療保障制度層面,無論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,都有關(guān)于大病報銷的設(shè)計。3月27日,本報記者就此走訪了省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心等單位,為讀者詳解大病醫(yī)保報銷流程。

1 報銷現(xiàn)狀:城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡

在山西省,城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(包括大中小學(xué)生等)被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,這兩項社會保險由山西省人力資源和社會保障部門管理。農(nóng)村居民則被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年,山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報銷水平,減輕參保、參合人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

省人力資源和社會保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,早在2011年,山西省就發(fā)出專門通知明確,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年最高報銷額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上,不低于23萬元,其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額提高到6萬元以上,大額醫(yī)療費用補助最高報銷限額提高到17萬元以上;同時,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年最高報銷限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上,且不低于5萬元!皩嶋H操作中,不少地市已經(jīng)超過了省里規(guī)定的這個最低標(biāo)準(zhǔn),很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基礎(chǔ)上開展了大病補充保險,進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

與此同時,省衛(wèi)生廳也在不斷提高新農(nóng)合年最高報銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示,截至2012年年底,新農(nóng)合曾先后5次增加財政補助,年最高報銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中,2013年年最高報銷額度提高到15萬元。同時,全省農(nóng)民大病醫(yī)保新增14個病種,擴大至20種。

目前,山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度,大病報銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn),不過,地區(qū)間制度有差異,待遇水平也不平衡。

2 樣本調(diào)查:太原大病醫(yī)保咋報銷

省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要實行的是市級統(tǒng)籌,這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報銷標(biāo)準(zhǔn),要以各地市為準(zhǔn)。省衛(wèi)生廳管理的新農(nóng)合情況類似。

那么,納入醫(yī)保制度的大病有哪些?

病種:城鄉(xiāng)報銷大病有差異

以太原市為例,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新農(nóng)合關(guān)于大病的政策有所不同。

首先,大病是個相對概念!盎ㄙM數(shù)千元看一場病,可能對于一個低收入家庭而言,就是一場大病!碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險概念上的大病,則是根據(jù)國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定的,目前有30種,包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。(標(biāo)準(zhǔn)見附表)

記者還了解到,納入太原市新農(nóng)合報銷的大病,目前有20種,分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

額度:3種醫(yī)保大病報銷情況類似

對于大病報銷而言,3種醫(yī)保制度報銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為例,介紹了大病報銷政策!俺擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員中,有成年人,也有兒童等未成年人!碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,這兩類人在大病報銷時,既有共同的地方,又有不同的地方。共同點在于,所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫(yī)院)后,所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,先要經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷,符合政策的醫(yī)療費,年最高報銷額度為6萬元。如果參保人員年報銷額度超過6萬元,再通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險報銷,符合政策的醫(yī)療費年最高報銷限額為14萬元。兩項相加,年最高報銷20萬元!疤厥庵幵谟,如果是未成年人,包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi),白血病報銷則不封頂。”太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,但需要符合規(guī)定條件:第一診斷為標(biāo);蛑形5募毙粤馨图(xì)胞白血病,以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病;同時就醫(yī)必須在指定的3家權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行,即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人,包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄病,也可享受報銷不封頂?shù)拇觥?/p>

另外,該負(fù)責(zé)人表示,大病住院治療后,有的需要持續(xù)進(jìn)行門診治療,比如白血病、尿毒癥等!斑@些大病的報銷,則還需要通過門診大病報銷的方式進(jìn)行!(標(biāo)準(zhǔn)見附表)

程序:必須記清楚申請時間

所有的大病患者,一旦住院后,必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料,送所住醫(yī)院醫(yī)?频怯、審驗,以免影響住院醫(yī)療費用的報銷。

住院醫(yī)療費用之外,便是門診醫(yī)療費用。要順利報銷門診醫(yī)療費用,需要按照規(guī)定時間申請報銷,肝硬化等23種病門診報銷一年有兩次申請機會,白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會。

申請肝硬化等23種病的門診報銷,參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)?铺顚懴嚓P(guān)表格進(jìn)行初審;定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》,蓋章后生效,從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

申請白血病等7種病的門診報銷,則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊,攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行初審,初審合格后填寫相關(guān)表格。對符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》,并按照相應(yīng)的時間享受相關(guān)待遇。

經(jīng)過以上所有程序后,大病報銷總體情況到底如何?

以尿毒癥為例,患者首先要住院治療。對于住院費用的報銷規(guī)定是這樣的:一甲醫(yī)院超200元開始報銷,符合政策的報銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報銷,符合政策的報銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報銷,符合政策的報銷比例為60%!斑@就提醒患者,選擇醫(yī)院時候要看清醫(yī)院等級。”太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹,普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費2萬多元,而后期的腎透析則需要花費近8萬元,總共大約10萬元。這些醫(yī)療費用,城鎮(zhèn)居民醫(yī)?偣泊蠹s可以報銷6.5萬元,自己承擔(dān)大約3.5萬元。

3 政策調(diào)整:報銷分5檔花的多報的多

盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度,但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排,全省將以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),統(tǒng)籌制定大病保險補償政策,切實減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近日,這一政策已經(jīng)出臺。

省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》明確,城鄉(xiāng)居民大病保險將在省內(nèi)全面推開,屆時全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

根據(jù)方案,今年陽泉市、運城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險試點城市市,率先在全省啟動實施。同時,新農(nóng)合將建立市級統(tǒng)籌為主的大病保險制度,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險制度。

城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導(dǎo)作用,同時,發(fā)揮市場機制作用,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

該方案明確了大病保險的保障對象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。

城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施后,將確保保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用,經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定報銷后,再按規(guī)定由大病保險資金報銷。大病保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元,最高報銷限額為40萬元。

具體報銷比例為,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元報銷55%,5萬元以上至10萬元報銷65%,10萬元以上至20萬元報銷75%,20萬元以上至30萬元報銷80%、30萬元以上的部分報銷85%。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)等部門還將及時調(diào)整大病保險政策,最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。同時,該方案還采取了“二次補償”原則,即住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定報銷后,合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分,再按50%的比例給予報銷。這樣做,正是為了避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生。

另外,隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,省人社廳等部門還將及時調(diào)整大病保險政策,最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

平均增10個百分點 醫(yī)?ㄖЦ斗秶瑫r擴大

省人社廳公布惠民新政,全省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱職工醫(yī)保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民醫(yī)保),政策范圍內(nèi)平均報銷比例普提10個百分點。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下,參保人員在一類、二類、三類及以下收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院時,發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報銷75%、85%、90%,平均報銷比例由原來的73%提高到83%,比原來提高10個百分點;居民醫(yī)保分別報銷60%、70%、85%,平均報銷比例由原來的60%提高到70%,比原來提高10個百分點。

我省同時擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍,對參保人員而言,這意味著醫(yī)?(部分地區(qū)已換發(fā)社會保障卡)的使用范圍擴大。比如,參保人員在定點零售藥店購買藥品和購買家用醫(yī)療器械等費用,以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個人繳納的費用,都可以使用醫(yī)?ㄖЦ;參;颊咦≡汉烷T診發(fā)生的醫(yī)療費用也可以使用醫(yī)?ㄖЦ。

新政還規(guī)定,參保人員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上,實行大額醫(yī)療費用補助,參保人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,由大額醫(yī)療費用補助資金支付90%。與原來相比,不但統(tǒng)一了全省支付標(biāo)準(zhǔn),而且又提高了5個百分點。

今后,參保人員在一類、二類、三類及以下收費標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院時,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為800元、500元、300元;這同起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%的原政策規(guī)定相比,調(diào)整待遇后的起付標(biāo)準(zhǔn)降低了7.6個百分點,僅為去年全省職工平均工資的2.4%。

我省還新增9項醫(yī)療康復(fù)項目,納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,包括因病致殘的參保人員進(jìn)行相對應(yīng)運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。

2011年各級財政對城鎮(zhèn)居民的補助標(biāo)準(zhǔn)由人均不低于120元提高到不低于200元,比原來提高80元。其中中央財政每人每年補助108元、省級財政補助46元,市、縣(市、區(qū))兩級財政補助不低于46元;對享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分由政府補貼。

熱門推薦

最新文章