社保醫(yī)療報(bào)銷分兩部分
一：門診 (門診費(fèi)?800%門檻費(fèi))50%
二：住院 (住院費(fèi)?800或1300或1700的門檻費(fèi))(85%【在職的】或 90%【退休的】)
自費(fèi)藥除外
門診部分重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷:
(1)職工就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;
(2)退休人員就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。
大額醫(yī)療保險(xiǎn):
(!)3萬元以上至10萬元(含)的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付94%，個(gè)人自付6%;
(2)10萬元以上至20萬元(含)的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付96%，個(gè)人自付4%;
(3)20萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付98%，個(gè)人自付2%
從2012年開始，天津?qū)⑻岣叱青l(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并提高相應(yīng)的報(bào)銷待遇。目前，新一年的繳費(fèi)工作已經(jīng)啟動(dòng)，截至12月底前，市民可到所在地的街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心咨詢辦理繳費(fèi)。與此同時(shí)，針對(duì)近期咨詢繳費(fèi)的一些市民比較關(guān)注的參保繳費(fèi)、看病報(bào)銷的新政策，10月9日市人社局的有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了詳解。
關(guān)注一：哪些人能參保?
沒參加職工醫(yī)保的都能參保
自今年9月份2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)啟動(dòng)以來，市民咨詢最多的問題就是到底哪些人群可以參保?對(duì)此，人社局表示，只要目前沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都可以參保。參保范圍主要包括三類人群：一是學(xué)生兒童;二是全體農(nóng)村居民;三是城鎮(zhèn)居民。
關(guān)注二：繳費(fèi)期為何時(shí)?
不同人群繳費(fèi)期不同
據(jù)介紹，城鄉(xiāng)醫(yī)保的申報(bào)繳費(fèi)期是每年9月份到12月份，符合條件人員可以辦理參保手續(xù)，逾期不再受理。新生兒可以隨時(shí)參保。待遇享受期為：就讀的學(xué)生兒童為參保當(dāng)年9月份至次年8月份。其他居民為次年1月份至12月份。
關(guān)注三：新政策帶來何變化?
五項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷
據(jù)悉，從2012年開始，天津提高了城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高了報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，“住院、門急診大額醫(yī)療費(fèi)用、學(xué)生意外傷害、生育費(fèi)用、門診特殊病”五項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷。
(一)住院醫(yī)保待遇。
學(xué)生、兒童在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例為75%;在二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為65%;在三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%。
成年居民在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照下表標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：(表一)
其中，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
(二)門急診大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，最高支付限額為3000元，報(bào)銷比例為50%。
(三)學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)待遇。
在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，天津還建立統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害附加保險(xiǎn)，解決學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和傷殘、死亡補(bǔ)助問題。(表二)
(四)生育待遇。
參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女的，實(shí)行剖宮產(chǎn)的，按照每出生一人報(bào)銷800元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;以其他方式生產(chǎn)的，按照每出生一人報(bào)銷600元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時(shí)享受100元的生育補(bǔ)助。
(五)門診特殊病。
門診特殊病的報(bào)銷按照住院對(duì)待。門診特殊病包括：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術(shù)后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，門診特殊病和住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高不就低的原則，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)的，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
定期撫恤補(bǔ)助 救助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
10月9日，市民政局、市財(cái)政局、市人力社保局、市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、救助對(duì)象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)及用藥管理辦法的通知》，對(duì)天津享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、救助對(duì)象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)及用藥管理辦法作出新規(guī)定，并從2012年1月1日開始執(zhí)行。
《通知》規(guī)定：一、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象住院期間發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄內(nèi)其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)象類別給予政府醫(yī)療補(bǔ)助：烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補(bǔ)助80%;老復(fù)員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級(jí)傷殘人員補(bǔ)助70%;帶病回鄉(xiāng)退伍人員、參戰(zhàn)參試退役人員補(bǔ)助60%。二、救助對(duì)象住院期間發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄內(nèi)其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)分段救助：20000元以下部分救助50%，20000元(含20000元)以上部分救助55%，取消年度報(bào)銷封頂線。
