醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息
目前,重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為兩種參保形式:一是隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱單位職工醫(yī)保);二是以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱個人職工醫(yī)保)。
第一部分:隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
一、單位職工醫(yī)保的參保范圍是什么?
單位職工醫(yī)保的參保范圍為,我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。
二、單位職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
醫(yī)療保險費(fèi)包括職工基本醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療互助金兩部分。
(一)職工基本醫(yī)保費(fèi):
1.單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納;
2.在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。
(二)大額醫(yī)療互助金:
1.在職職工由用人單位按其本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納;退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫(yī)保平均繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。
2.退休人員和在職職工每人每月繳納2元。
三、用人單位及職工如何繳納醫(yī)療保險費(fèi)?
參保單位及其職工應(yīng)繳的醫(yī)保費(fèi)每月20日前由單位通過地稅部門征繳,其中職工個人應(yīng)繳的醫(yī)保費(fèi)由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫(yī)療保險的參保人員,按規(guī)定辦理退休時,其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限男應(yīng)滿30年、女應(yīng)滿25年,其中本人在我市參加職工醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年,可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇
四、參保繳費(fèi)后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?
參加醫(yī)療保險的單位,其職工和退休人員應(yīng)全員參加醫(yī)保。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)后,職工和退休人員從完清繳費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。
五、醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后,對醫(yī)保待遇有什么影響?
用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的,從欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的,按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇;超過3個月足額補(bǔ)繳的,從繳清醫(yī)保費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。欠費(fèi)到補(bǔ)清期間,參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計;發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險基金不予支付,對職工造成的損失,由用人單位承擔(dān)。
六、參保職工可享受哪些醫(yī)保待遇?
有3方面的待遇:一是個人賬戶;二是住院報銷;三是特殊疾病門診報銷。
七、單位職工醫(yī)保個人賬戶可劃入多少錢?
個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn):職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全額劃入本人個人賬戶(即社?ㄉ);用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶:
(1)35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;
(2)35歲至44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;
(3)45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入;
(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。從1月1日起,對用人單位只有退休人員,沒有在職職工的,其退休人員個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4%劃入。
(5)一次性躉繳余命醫(yī)療費(fèi)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員及國有企業(yè)大齡下崗職工,其個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4%劃入。
八、個人賬戶在哪些地方可以使用?
(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用,定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定藥品的費(fèi)用。
(2)醫(yī)保藥品目錄以外的“國藥準(zhǔn)字號”藥品及醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄以外的醫(yī)療服務(wù)項目。
(3)“衛(wèi)消進(jìn)字號”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號”等消殺類產(chǎn)品(如婦科洗液等);“食藥監(jiān)械(進(jìn))字號”、“食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號”、“食藥監(jiān)械(許)字號”等醫(yī)療器械(如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等)。
(4)購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等,按規(guī)定免費(fèi)的除外)。
(5)健康體檢。
(6)可供指定的職工醫(yī)保參保人員在門診或住院時使用:對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員因病就診或住院,本人個人賬戶資金不足或無余額支付其應(yīng)自付的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用時,可按規(guī)定程序使用其親屬或指定人的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。
九、參保職工住院后,醫(yī)?蓤箐N多少?
參保人員符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī);鸢幢壤龍箐N:
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 在職職工 | 退休人員 | 備 注 | ||
起付線 (門檻費(fèi)) | 一級 | 200元/次 | 參保人員在一級、二級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的,其住院起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為160元/次、400元/次。 在我市三級和二級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個檔次。 一年內(nèi)多次住院的,每增加1次,其住院起付線在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降10%;降低后,三級醫(yī)院不得低于620元/次,二級醫(yī)院不得低于260元/次,一級醫(yī)院不得低于100元/次。 取得了《特殊疾病門診醫(yī)療證》的參保人員進(jìn)行住院治療的,每年度按就診醫(yī)院最高級別,足額計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 | ||
二級 | 440元/次 | ||||
三級 | 880元/次 | ||||
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 | 報銷比例 | 一級 | 90% | 95% | 在我市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門診使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)的中藥和中醫(yī)診療項目的醫(yī)療費(fèi)用,政策報銷比例提高2個百分點(diǎn)。 |
二級 | 87% | ||||
三級 | 85% | ||||
支付限額 | 3.2萬元/年 | ||||
大額醫(yī)療費(fèi) 互助基金支付 | 報銷比例 | 一級 | 100% | 統(tǒng)籌基金支付超過3.2萬元以上的,符合大額醫(yī)療費(fèi)互助基金報銷規(guī)定的,最多50萬元。 | |
二級 | |||||
三級 | |||||
支付限額 | 50萬元/年 |
十、單位職工醫(yī)保有多少類特殊疾病?
目前共有21類醫(yī)保特殊疾。
惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療;糖尿病1型、2型;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);冠心病;風(fēng)濕性心瓣膜病;腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;肝硬化(失代償期);再生障礙性貧血;精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙;結(jié)核病;血友病;重度前列腺增生;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;帕金森病;肌萎縮側(cè)索硬化癥;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。
十一、申請辦理了醫(yī)保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫(yī)院有哪些規(guī)定?
申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員,其特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)?稍诰幼〉鼐徒謩e選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院;對患有三種以上特殊疾病的,還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
十二、申請辦理了特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病,醫(yī)?蓤箐N多少?
申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員符合醫(yī)保政策的特病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī);鸢幢壤Ц叮
特病病種 | 門檻費(fèi) (起付線) | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 支付 | 大額醫(yī)療費(fèi)互助 基金支付 | 備注 | ||
報銷比例 | 支付 限額 | 報銷比例 | 支付 限額 | 特病支付限額與住院合并計算,其中重度前列腺增生全年門診支付限額為1000元。 | ||
惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療 | 一級醫(yī)院:200元/次 二級醫(yī)院:440元/次 三級醫(yī)院:880元/次 | 90% | 3.2萬元 | 100% | 50萬元 | |
腎衰竭病人的透析治療 | ||||||
器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用 | ||||||
其他特病 | 80% | 3.2萬元 |
第二部分:以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
一、哪些人員可以個人身份參加職工醫(yī)保?
(一)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員;
(二)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;
(三)用人單位,但已享受社會養(yǎng)老保險待遇的人員。
二、以個人身份參加職工醫(yī)保每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔,由個人自愿選擇檔次參保。
一檔年繳費(fèi):按我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資(以下簡稱社平工資)的5%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險);
二檔年繳費(fèi):按我市上年度社平工資的11%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險)。具體標(biāo)準(zhǔn)每年度由市人力社保局和市財政局公布。
三、個人參保人員憑哪些資料、到哪里去辦理參保?
憑本人身份證、戶口、未就業(yè)證明等相關(guān)證明材料,到本人戶籍關(guān)系所在地(戶籍關(guān)系不在本市的可到本人勞動關(guān)系所在地或居住地)的街道(社區(qū))社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù),社會保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理轄區(qū)內(nèi)參保人員醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。
四、個人參保人員應(yīng)在什么時候繳費(fèi)?
參保人員于每年1月10日前繳納醫(yī)療保險費(fèi)。初次參保的人員應(yīng)在辦理參保登記手續(xù)的次月10日前繳納當(dāng)年剩余月份的醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年,其中本人按規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。
五、以個人身份參保人員有幾種繳費(fèi)辦法?
參保人員按年度繳納醫(yī)療保險費(fèi)。初次參;蛑袛嗬U費(fèi)后再次繳費(fèi)的,按當(dāng)年實(shí)際剩余的月份繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
參保人員達(dá)到法定退休年齡后,本人自愿的,可一次性躉繳剩余年限的醫(yī)療保險費(fèi)(大額醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)繼續(xù)繳納),也可按年繳納。
六、個人參保繳費(fèi)后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?
2010年1月1日后新參保的,設(shè)醫(yī)保待遇等待期12個月。即:參保人員應(yīng)連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)滿12個月后,從第13個月的1日起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。隨單位參保轉(zhuǎn)成為個人身份參保,并按規(guī)定在3個月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的,其醫(yī)保待遇不設(shè)等待期。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的,從繳費(fèi)次月享受職工醫(yī)保待遇。
七、個人參保醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后,對醫(yī)保待遇有什么影響?
參保人員應(yīng)按規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,對中斷繳費(fèi)的,從其欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。
對中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)清欠費(fèi)的,其欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險待遇按規(guī)定支付。對中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)清欠費(fèi)的,其欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付(個人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃),醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個月起按規(guī)定支付,補(bǔ)繳欠費(fèi)金額按再次繳費(fèi)時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算。
八、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)?蓤箐N多少?
一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫(yī)保報銷:惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;血友病。其與單位職工醫(yī)保的特殊疾病報銷比例及限額與醫(yī)保待遇是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保特殊疾病醫(yī)保待遇部分)。
九、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員住院了,醫(yī)?蓤箐N多少?
一檔參保人員不設(shè)個人賬戶,但其住院醫(yī)保待遇,與單位職工醫(yī)保的住院報銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保住院醫(yī)保待遇部分)。
十、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員可享受到哪些醫(yī)療保險待遇?
二檔參保人員,建立個人賬戶,在特殊疾病門診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫(yī)保報銷待遇。
十一、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員個人賬戶是如何劃入的?
(1)35歲以下的職工,按本人醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的3.3%劃入;
(2)35歲至44歲的職工,按本人醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入;
(3)45歲以上的職工,按本人醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入;
(4)退休人員,繳費(fèi)期內(nèi)按本人醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入,繳費(fèi)期滿后按上年度社平工資的60%的4%劃入。
十二、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)?蓤箐N多少?
二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫(yī)保報銷,其病種與醫(yī)保待遇,與單位參保人員是一致的。
十三、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員住院了,醫(yī)保可報銷多少?
二檔參保人員住院后,其待遇與單位參保人員的住院報銷比例及限額一致。
第三部分:就醫(yī)結(jié)算
一、參保人員如何選擇醫(yī)院就醫(yī)?
(一)參保人員可自由選擇在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院普通門診,在全市所有定點(diǎn)零售藥店刷卡購藥,即時結(jié)算。
(二)參保人員在本區(qū)縣內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可自由選擇。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,應(yīng)報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;未備案的,住院起付線提高5%,同時報銷比例下降5%。
(三)參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的,應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(門〔急〕診危重病搶救除外)。參保職工應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)向所在單位報告,有關(guān)單位在職工住院之日起5個工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù);個人職工醫(yī)保的參保人員則在其住院之日起5個工作日內(nèi),由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
(四)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工,應(yīng)由本人申請,經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后,在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,其中一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所。
(五)對在市內(nèi)非參保地居住或單位長期派駐市內(nèi)非參保地工作的,應(yīng)由本人申請,經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)同意后,可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算。
二、參保職工市內(nèi)看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費(fèi)用?
市內(nèi)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,憑本人的社會保障卡(或臨時就醫(yī)證)在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算。參保人員只需交納個人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,其余按規(guī)定由醫(yī);饒箐N。
三、參保職工市外看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費(fèi)用?
市外發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,如當(dāng)?shù)匾雅c我市建立了醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人員只需交納個人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,其余按規(guī)定由醫(yī);饒箐N;如當(dāng)?shù)匚磁c我市建立醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人員先墊付所有醫(yī)療費(fèi)用后,由所在單位經(jīng)辦人或參保人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。在異地住院的參保人,需跨年度住醫(yī)院的,應(yīng)要求醫(yī)院在當(dāng)年12月31日對當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算,以利于按政策享受醫(yī)保待遇。
報賬所需的資料:就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的發(fā)票(收據(jù))原件和出院證,加蓋鮮章的住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級別證明,社會保障卡,居民身份證等。
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池,有人不停往里投錢,有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余,投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
重慶市社會醫(yī)療保險如何報銷
社會醫(yī)療保險報銷流程圖
重慶市購藥醫(yī)保報銷須知:
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥,其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項:
報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店:稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷時,先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額,再核定應(yīng)報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項:
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金,出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費(fèi)用先由本人墊付,其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額,其報銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,個人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 重慶市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一:額外補(bǔ)充費(fèi)用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則,一般由社會醫(yī)療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例:假設(shè)商業(yè)險保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元,都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商?少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內(nèi),且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
以上案例,如果商業(yè)險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司,都是憑發(fā)票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的,個人投保時視同為社會保險。
情形二:額外補(bǔ)充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi),使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣,津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費(fèi)用的報銷。
從報銷情況可以看出,商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充,以提高保障額度,增強(qiáng)保險的及時性,增加保障項目
重慶市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人,因工作變動,在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算,并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年、女滿20年的,按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用:門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用:住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用:在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點(diǎn)零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的