一、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合和建立情況
按照黨的十八大和十八屆三中全會(huì)關(guān)于“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”的新要求，2013年11月22日，省府常務(wù)會(huì)議決定將全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合,暫由人社部門牽頭負(fù)責(zé)，從2015年1月1日起建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我省成為十八大之后全國第一個(gè)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的省份。
根據(jù)省政府的統(tǒng)一部署求，我市各級(jí)各部門認(rèn)真貫徹落實(shí)省政府的決策部署，周密組織、狠抓落實(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。經(jīng)過各級(jí)各有關(guān)部門三個(gè)多月的努力工作、密切配合，于6月底市縣兩級(jí)順利完成了新農(nóng)合機(jī)構(gòu)職能、人員編制、數(shù)據(jù)信息等工作的整體移交。管理體制方面，統(tǒng)一由人社部門負(fù)責(zé)管理;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，將市縣兩級(jí)原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并為居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。人員編制方面，本著“人隨事走，編隨人走”的原則，市縣兩級(jí)共有218名(其中在編人員 148人)原新農(nóng)合工作人員由衛(wèi)生部門整體劃轉(zhuǎn)到人社部門。財(cái)務(wù)資產(chǎn)數(shù)據(jù)方面，審計(jì)部門按時(shí)完成了對(duì)原兩項(xiàng)制度的基金收支、經(jīng)費(fèi)使用、固定資產(chǎn)等情況的審計(jì)，居民基本醫(yī)療基金納入社�；鹭�(cái)政專戶統(tǒng)一管理。信息系統(tǒng)建設(shè)方面，多方籌集資金4000萬元用于購置系統(tǒng)設(shè)備硬件，從硬件擴(kuò)容、系統(tǒng)升級(jí)、數(shù)據(jù)整理、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)四個(gè)方面改造升級(jí)，重新建成了新的居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。總之，確保了過渡期間原兩項(xiàng)制度雙規(guī)運(yùn)行，做到了整合期間隊(duì)伍不亂、思想不散、工作不斷，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)參保和費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷不受影響，實(shí)現(xiàn)了制度的順利整合、有效銜接和平穩(wěn)過渡。
按照“統(tǒng)籌兼顧、整體融合、便于操作、審慎穩(wěn)妥、適度合理”的原則要求，市人社局及早謀劃，聯(lián)合有關(guān)部門在前期廣泛調(diào)研、赴試點(diǎn)市學(xué)習(xí)、科學(xué)認(rèn)真測算、反復(fù)座談?dòng)懻�、多次征求意見、集思廣益的基礎(chǔ)上，擬定我市《暫行辦法(初稿)》，前前后后修改25稿，形成了意見比較一致、內(nèi)容比較完善的《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，12月7日由市政府印發(fā)，從2015年1月1日起正式執(zhí)行。 新的居民醫(yī)保政策的最大特點(diǎn)是政策統(tǒng)一、更加公平、更可持續(xù)。既兼顧了原有兩項(xiàng)制度的政策規(guī)定，延續(xù)了好經(jīng)驗(yàn)好做法，借鑒了以往教訓(xùn)，又綜合分析各種因素，在融合的基礎(chǔ)上有所突破和改革創(chuàng)新。具體體現(xiàn)在“七個(gè)統(tǒng)一”上：即在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和統(tǒng)一基金管理。通過制度整合，解決了原有兩項(xiàng)制度體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等諸多問題，降低了公共管理和服務(wù)的成本，統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性和可持續(xù)性，最大限度地實(shí)現(xiàn)了“總體待遇不降低、就醫(yī)報(bào)銷更方便、制度公平可持續(xù)、醫(yī)保基金更安全”的整合目標(biāo)。
二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行取得的成效
我市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度施近一年來，總體上運(yùn)行平穩(wěn)，成效良好。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
(一)醫(yī)保管理體制理順，居民公平享受政策。一是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作由一個(gè)部門統(tǒng)一管理的體制。徹底打破城鄉(xiāng)居民戶籍界限，享受統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。二是徹底解決了多年無法解決的重復(fù)參合參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助問題。整合后通過對(duì)參保人員身份信息進(jìn)行比對(duì)、清理重復(fù)參保信息，2015年全市實(shí)際參保居民共916.4萬人，比整合前減少了重復(fù)人員約22萬人，節(jié)約各級(jí)財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助1億多元。三是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同等身份參保、同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公平享受同等待遇。我市在全省率先采取個(gè)人繳費(fèi)一檔制，簡潔明了、便于操作、一步到位，打破身份限制，不分城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，將2015年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定為每人100元，各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人380 元。四是實(shí)行人性化的參保繳費(fèi)和待遇享受的特殊政策。明確了農(nóng)村五保對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持證殘疾人等特殊群體的個(gè)人繳費(fèi)由縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分，部分縣區(qū)還根據(jù)財(cái)政狀況對(duì)70周歲以上老年人代繳個(gè)人費(fèi)用。2015年，全市共減輕特殊群體63.7萬人的個(gè)人負(fù)擔(dān)6370萬元，這類特殊人群個(gè)人不需繳費(fèi)就能享受居民醫(yī)保待遇。
(二)醫(yī)�；I資和待遇水平明顯提高，群眾得到更多實(shí)惠。整合后的居民醫(yī)保政策在報(bào)銷范圍和報(bào)銷待遇方面進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，總體待遇不降低。主要變化：一是參保患者年度可累計(jì)報(bào)銷提高到45萬元，其中基本醫(yī)保最高支付限額由原來的10萬元提高到了15萬元，大病保險(xiǎn)由20萬元提高到了30萬元。二是住院報(bào)銷比例適度提高�？h外定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用報(bào)銷比例由60%提高到65%。三是改革普通門診報(bào)銷待遇�？h域內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)的普通門診最高支付限額調(diào)整為每人120元，視為名義個(gè)人賬戶，明確規(guī)定不清零，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年，與下年度支付限額合并使用，家庭成員可以共用，取消了原來新農(nóng)合普通門診封頂170元年底清零的做法，有效堵塞了年底突擊門診消費(fèi)而造成的基金浪費(fèi)漏洞，增強(qiáng)了參保個(gè)人的節(jié)約意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)，也便于基金監(jiān)管。這項(xiàng)普通門診報(bào)銷改革辦法在全省是待遇最高、效果最好。四是門診大病病種增加、待遇提高。門診慢性病種由27個(gè)增加到30個(gè)，門診報(bào)銷比例為60%，增加尿毒癥等9個(gè)門診特殊病種報(bào)銷比例為70%，累計(jì)只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元，慢性病和特殊疾病患者不住院，實(shí)行門診治療，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)�；鹬С�。五是居民醫(yī)保范圍擴(kuò)大。全市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院由276處增加至377處，將88處民營醫(yī)院全部納入全市居民定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種擴(kuò)大到2400種，并將國家基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄，取消了基本藥物的使用限制和個(gè)人先行自付比例,降低了部分乙類藥品的個(gè)人自付比例。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和藥品范圍的擴(kuò)大，以及個(gè)人自付比例的下降，均相應(yīng)提高了參�；颊叩尼t(yī)保待遇水平。
2015年全市居民醫(yī)�；鹂偸杖霝�43.9億元(其中省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助24.38億元、市級(jí)補(bǔ)助1.91億元、縣級(jí)補(bǔ)助8.52億元)，扣除上繳省大病保險(xiǎn)資金2.93億元(人均32元/人)，當(dāng)年可用基金約為41億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2015年10月31日，今年1-10月份全市發(fā)生居民醫(yī)療總費(fèi)用 57.26億元，總報(bào)銷金額23.908億元，享受醫(yī)保待遇共2732萬人次。其中，住院總費(fèi)用48.7億元，住院報(bào)銷19.69億元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)68.5%(省里對(duì)我市考核指標(biāo)為60%)，同比提高了5個(gè)百分點(diǎn);享受住院待遇939030人次;門診總費(fèi)用8.57億元，門診報(bào)銷4.21億元，享受各類門診待遇共2638萬人次。與2013和數(shù)據(jù)對(duì)比，參保居民的醫(yī)保待遇水平有所增長，就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕。
從2015年前10個(gè)月的運(yùn)行情況看，扣除當(dāng)年個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)基金，全年居民醫(yī)�；鹂蓪�(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，預(yù)計(jì)2015年全市居民醫(yī)保基金結(jié)余3億元，不會(huì)出現(xiàn)其他先行試點(diǎn)地市整合前兩年基金嚴(yán)重虧空的現(xiàn)象。
(三)經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范，群眾報(bào)銷更方便快捷。按照新政策規(guī)定和原有好做法，重新規(guī)范完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化就醫(yī)報(bào)銷流程，重新進(jìn)行了目錄規(guī)范和項(xiàng)目對(duì)應(yīng)，使居民醫(yī)保服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。按照新政策的要求，及時(shí)改造整合并不斷更新升級(jí)結(jié)算系統(tǒng)軟件程序，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，確保參�；颊咴诔鲈簳r(shí)只需繳納個(gè)人應(yīng)納的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，方便了參�；颊呒皶r(shí)結(jié)算報(bào)銷。
(四)監(jiān)督管理機(jī)制更完善，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；鸬娜轿槐O(jiān)督管理，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管和隨機(jī)抽查。去年以來全市共組織市縣聯(lián)合大檢查 6次，采取事先不下通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、隨機(jī)實(shí)地抽查的方式，重點(diǎn)抽查住院患者在床和住院情況，及時(shí)查處過度醫(yī)療、掛床住院、違規(guī)收費(fèi)等騙保現(xiàn)象，確保醫(yī)保基金真正用在居民看病就醫(yī)上。全面推行了住院付費(fèi)總額控制等支付方式改革。按照上級(jí)文件要求，強(qiáng)化基金收支預(yù)算管理，聯(lián)合市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門出臺(tái)了總額控制實(shí)施意見，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，將重點(diǎn)指標(biāo)和總額控制指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理，總額控制初見成效。充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，2015年全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅得到有效控制，醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和共濟(jì)能力明顯增強(qiáng)。
(五)大病保險(xiǎn)成亮點(diǎn)，率先實(shí)現(xiàn)一單結(jié)報(bào)。繼續(xù)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策，在前兩年實(shí)行大病保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，2015年優(yōu)化了大病保險(xiǎn)政策，取消按病種補(bǔ)償政策，不再僅限原新農(nóng)合的20類重大疾病，全部實(shí)行按額度補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)受益面擴(kuò)大。大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上部分分段分別給予50%、60%、65%的補(bǔ)償，體現(xiàn)了政策向重大疾病患者的傾斜。擴(kuò)大了大病合規(guī)費(fèi)用的范圍，將乙類藥品和診療項(xiàng)目中個(gè)人自付部分，以及我市5種靶向藥物費(fèi)用率先全部納入合規(guī)費(fèi)用范圍，相應(yīng)提高了大病保險(xiǎn)保障水平。在全省率先實(shí)現(xiàn)了“一單式”即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。在省里6月底才確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司的情況下，我們在居民基本醫(yī)保結(jié)報(bào)系統(tǒng)中提前增加了大病保險(xiǎn)報(bào)銷程序，于2015年1月1日起在全省率先開展了居民大病保險(xiǎn)“一單式”即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，參保居民在基本醫(yī)保報(bào)銷的同時(shí)，連同大病保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院在一個(gè)窗口實(shí)現(xiàn)一張結(jié)算單直接報(bào)銷，避免了患者自己向保險(xiǎn)公司提交資料，然后經(jīng)過縣區(qū)保險(xiǎn)公司審核，才能報(bào)銷的繁瑣做法，極大地方便了大病患者，多次受到省人社廳的表揚(yáng)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年1-10月份累計(jì)發(fā)生大病合規(guī)費(fèi)用20.2億元，大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷2.98億元(今年我市按照人均32元上繳省大病統(tǒng)籌基金 2.93億元，預(yù)計(jì)全年超支30%近1億元)，大病補(bǔ)償患者92120人次，人均報(bào)銷3235元，大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)�；A(chǔ)上提高 14.7%。與度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償17萬人次，人均報(bào)銷1686元、實(shí)際報(bào)銷比提高12.8%相比，今年大病保險(xiǎn)人均報(bào)銷費(fèi)用提高了91.8%，實(shí)際報(bào)銷比提高了1.9%，說明制度整合后大病患者受益水平明顯提高，進(jìn)一步放大了基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)，大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
三、下一步工作打算
在今后的工作中，我們將進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，加快改革創(chuàng)新，狠抓重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)“科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化”管理，不斷完善制度、逐步提高待遇，持續(xù)規(guī)范流程、嚴(yán)格監(jiān)管控費(fèi)，確保居民醫(yī)保制度更公平可持續(xù)、科學(xué)健康發(fā)展。
一是要切實(shí)做好居民醫(yī)�；I資工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)省人社廳和財(cái)政廳有關(guān)文件要求，我市城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到150元(全省大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)擬提高到人均50元，因此居民醫(yī)保實(shí)際可用基金增長約為12%)，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助同步提高到410元，居民醫(yī)保人均籌資水平達(dá)到 560元。目前各縣區(qū)正在積極組織廣大城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)參保，確保在集中繳費(fèi)期12月31日之前實(shí)現(xiàn)參保率達(dá)到96%以上的目標(biāo)。
二是要不斷完善、科學(xué)調(diào)整政策，逐步提高居民醫(yī)保待遇。按照“�；�、促公平、兜底線”的原則，完善與籌資水平相適應(yīng)的補(bǔ)償政策，重點(diǎn)保障大病和較大疾病，適度控制一般性疾病報(bào)銷費(fèi)用。經(jīng)市政府同意，三部門已下發(fā)政策調(diào)整意見，適當(dāng)提高居民醫(yī)保待遇，并向基層傾斜，力爭醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例總體上再提高5%、達(dá)到75%左右。調(diào)整內(nèi)容主要涉及：將取消藥物加成的一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例由80%、65%分別提高到 85%、70%;將居民醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品個(gè)人自付比例降低10%;將符合條件的醫(yī)院中藥制劑納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院中藥飲片(中草藥)費(fèi)用的門診報(bào)銷比例再提高5%，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院中藥飲片(中草藥)費(fèi)用的住院報(bào)銷比例相應(yīng)再提高5%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實(shí)行門診治療的高血壓、糖尿病和重性精神病的參�；颊撸褂锰囟ㄋ幬锇�100%比例報(bào)銷。
三是要有效推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加快落實(shí)分級(jí)診療。按照省政府辦公廳《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》(魯政辦發(fā)〔2015〕55號(hào))的要求，盡快完善政策措施，要完善分級(jí)診療服務(wù)體系，提升基層服務(wù)能力;要按照就近轉(zhuǎn)診的原則，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的前提下，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，落實(shí)轉(zhuǎn)診制度;要強(qiáng)化政策導(dǎo)向作用，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)作用，引導(dǎo)群眾到基層看病就醫(yī)，有效解決大醫(yī)院人滿為患問題，逐步實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右、小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣的目標(biāo)。
四是要堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理增長。嚴(yán)格醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，加快醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，積極推行網(wǎng)上智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)醫(yī)療行為，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督。繼續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，強(qiáng)化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，降低藥品耗材虛高價(jià)格，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，確定不少于50種疾病按病種收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，確保醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭得到初步遏制，參保患者醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支出占比逐步降低。
五是要加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。適當(dāng)增加專職專業(yè)化的工作人員，充實(shí)配備經(jīng)辦工作力量。重點(diǎn)加快基層人社綜合服務(wù)平臺(tái)和經(jīng)辦能力建設(shè)，簡化報(bào)銷流程，縮短資金撥付時(shí)間，滿足參保對(duì)象對(duì)服務(wù)方便快捷的迫切需求。同時(shí)，要高度重視醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，不斷提高群眾的政策知曉率、認(rèn)知度和滿意度，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果。
實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是一項(xiàng)重大的系統(tǒng)工程、民生工程，涉及方方面面的職能調(diào)整、利益調(diào)整和關(guān)系協(xié)調(diào)。我們將按照十八屆五中全會(huì)精神和上級(jí)有關(guān)政策要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大膽探索，勇于實(shí)踐，攻堅(jiān)克難，對(duì)癥施策，在有關(guān)部門的支持配合下，努力讓醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生相互促進(jìn)、健康發(fā)展，讓各級(jí)黨委政府放心、讓廣大人民群眾滿意。
