辦事說(shuō)明：
深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔待遇
參加深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保人，享受深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔待遇!待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
注意：深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔不包含生育保險(xiǎn)(深圳生育保險(xiǎn)附屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，只有繳存基數(shù)和比例較高的醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔含有生育保險(xiǎn))
一、新《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》條例規(guī)定
參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。
二、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔大病待遇
1.參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2.參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自深圳市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。
3.享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：
①連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;
②連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;
③連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。
4.參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
三、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔杜康中心門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人在深圳市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
①屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
②屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
2.參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
3.社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。
四、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定
1.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付;超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
2.起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定(級(jí)別越高的醫(yī)院醫(yī)保起付線也越高)：
①市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元
②二級(jí)醫(yī)院為200元
③三級(jí)醫(yī)院為300元
④市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元
⑤未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。
注意：參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
3.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在深圳市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;
4.參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：
①屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;
②屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
五、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院床位費(fèi)報(bào)銷規(guī)定
參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
六、參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1.除新《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十七條、第四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;
2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
5.到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;
6.國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
注意：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
