青島市社會醫(yī)療保險政策問答——醫(yī)保待遇篇
醫(yī)保待遇篇
43、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何計入?
職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法和計入比例按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：
(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入;
(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入;
(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入;
(4)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第⑴、⑵、⑶項執(zhí)行。
44、參加居民醫(yī)療保險有醫(yī)保個人賬戶嗎?
沒有。居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設立個人賬戶。
45、職工醫(yī)療保險個人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎?
不能。個人賬戶只能用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。
46、《青島社會醫(yī)療保險辦法》對職工醫(yī)療保險個人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的?
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
47、職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險的年最高保障額度分別是多少?
職工和居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負擔費用較大的，再由大病醫(yī)療保險按規(guī)定予以報銷，年度最高支付限額為60萬元;對統(tǒng)籌范圍外個人負擔的大額醫(yī)療費用和特藥特材費用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。
48、本市社會醫(yī)療保險的起付標準是怎么規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上均按100元負擔。參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負擔一個起付標準。
49、職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后為97%。
50、居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?
居民醫(yī)保參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的、起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別為80%、70%、55%;學生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。
51、參加醫(yī)保可以報銷生育醫(yī)療費嗎?
鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險制度安排，參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
52、職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分報銷50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷92%，超過病種限額標準以上的部分報銷70%。
53、居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?
居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民一檔分別報銷80%、70%、65%，居民二檔分別報銷75%、65%、55%，學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。
與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負擔，將成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物報銷的比例提高10個百分點，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。
54、社會醫(yī)療保險參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的?
為引導患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。
與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元;居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元;居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學生報銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。
55、哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療保險的支付范圍?
社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用;(三)乙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。
56、大病醫(yī)療保險待遇是如何規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險支付范圍：
(一)超限補助。超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費，職工補助90%;居民一檔、學生兒童補助80%，居民二檔補助70%。一個年度內(nèi)最高補助40萬元。
(二)大額補助。在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標準(具體標準另行制定公布)以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助60%;居民二檔補助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準統(tǒng)一為3000元，超出起付標準以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助70%;居民二檔補助60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
57、哪些醫(yī)療費用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍?
社會醫(yī)療保險參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用;
(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用;
(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
58、社會醫(yī)療保險參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費，在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的基礎上，統(tǒng)籌范圍外的個人負擔費用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費，救助70%。
(二)統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
59、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報銷目錄一致嗎?
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施”等三個目錄。農(nóng)村居民報銷范圍進一步擴大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴大到2400余種。
60、獨生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎?
計劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實計劃生育政策，獨生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在學生兒童規(guī)定支付比例的基礎上增加5個百分點。
61、什么是長期護理保險制度?
長期護理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。本市長期護理保險制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護理、臨終關懷等待遇。
62、職工社會醫(yī)療保險的待遇等待期是如何規(guī)定的?
職工社會醫(yī)療保險設定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應當在3個月內(nèi)及時辦理參保繳費。連續(xù)續(xù)費不滿6個月的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。
63、哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制?
就業(yè)當年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學校全日制應屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
64、從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇?
在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費6個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
65、學生兒童的普通門診醫(yī)療費是否可以納入統(tǒng)籌支付?
學生兒童的普通門診醫(yī)療費納入了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。學生兒童在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。
66、原新農(nóng)合患者辦理的門診大病還有效嗎?
新制度調(diào)整門診大病病種范圍和病種限額標準，農(nóng)村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，符合條件的新農(nóng)合患者可以按照新政策申請門診大病。原新農(nóng)合患者已辦理的門診大病仍然有效。
67、社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度如何計算?
社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計算，每個參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
