青島社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法公布 熱點(diǎn)釋疑
9月18日下午，從市人社局獲悉，根據(jù)日前出臺的《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡稱《辦法》)，自1月1日起，青島職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度整合為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項(xiàng)，參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
針對三險(xiǎn)合一的多層保障、參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)等市民關(guān)注的焦點(diǎn)，本網(wǎng)記者獨(dú)家盤點(diǎn)十大熱點(diǎn)問題。
三險(xiǎn)調(diào)整：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并軌
將原三個(gè)地方法規(guī)和政府規(guī)章分別調(diào)整的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度，納入《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》統(tǒng)一規(guī)范，并將原有的三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工醫(yī)保和居民社會醫(yī)保兩項(xiàng)保險(xiǎn)。其中，居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度。
據(jù)青島市政府法制辦副主任王新鋒介紹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保302萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保82萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人�！掇k法》保障了全市810萬參保人最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，城鄉(xiāng)醫(yī)保的基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，農(nóng)村居民成為制度改革的最大受益者。
參保范圍及籌資：成年居民保險(xiǎn)分兩檔
職工醫(yī)保的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，均維持現(xiàn)行規(guī)定不變。
居民醫(yī)保的參保范圍維持了現(xiàn)行以戶籍或?qū)W籍(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))認(rèn)定的規(guī)定，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍。
居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。少年兒童和大學(xué)生，不分城鄉(xiāng)，統(tǒng)一就高享受高于一檔繳費(fèi)成年居民的醫(yī)保待遇。
財(cái)政補(bǔ)貼：明年參保人補(bǔ)貼至少440元
據(jù)介紹，市政府確定我市明年適當(dāng)提高各級財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：對選擇一檔繳費(fèi)的成年居民，財(cái)政每人補(bǔ)貼560元;對選擇二檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生，財(cái)政每人補(bǔ)貼440元。這一補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在全國同類城市中屬較高水平。
保險(xiǎn)待遇：城鄉(xiāng)統(tǒng)一待遇項(xiàng)目享受三層保障
《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目。參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其中，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”主要解決參保人范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題，“大病醫(yī)療救助”包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助，主要解決參保人范圍外費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保
職工醫(yī)保，單位和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持不變、待遇總體不變，且職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇。二是居民醫(yī)保，堅(jiān)持了總體待遇不降低并略有提高的原則。
對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實(shí)行不同的報(bào)銷比例，總體來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。
具體來說，職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元;居民醫(yī)保參保人達(dá)到88多萬元。
詳解大病保險(xiǎn)：城鄉(xiāng)不分病種 按費(fèi)用保障
《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要包括超限保障和大額保障。
超限保障，對超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元。
大額保障，對參保人一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷，比原來提高了5個(gè)百分點(diǎn);一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)更低，報(bào)銷比例更高。
詳解大病救助：新農(nóng)合參保人享受特藥特材救助
《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度，不分城鄉(xiāng)差別，實(shí)行職工和居民同一待遇。主要有特藥特材救助和大額救助兩個(gè)方面的保障內(nèi)容。
特藥特材救助，經(jīng)談判降價(jià)，自7月起，我市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷。
大額救助，是我市特有的一項(xiàng)民生保障項(xiàng)目，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過5萬元以上部分，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一按60%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付10萬元。特別對廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。
生育新規(guī)：住院分娩醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保范圍
《辦法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)院符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入了醫(yī)保支付范圍，提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。
另外，《辦法》規(guī)定，農(nóng)村學(xué)生兒童與城鎮(zhèn)少年兒童一樣，按較低檔次繳費(fèi)，但單獨(dú)享受高于一檔的待遇，農(nóng)村兒童普遍受益。城鎮(zhèn)少年兒童可享受的獨(dú)生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫(yī)療報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的政策也繼續(xù)保留，并將這一政策擴(kuò)展到了農(nóng)村少年兒童中的獨(dú)生子女群體。
續(xù)保新規(guī)：補(bǔ)繳時(shí)間不跨半年“等待期”
為防止投機(jī)參保，《辦法》對新參加職工醫(yī)保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個(gè)月的醫(yī)保統(tǒng)籌待遇“等待期”、取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬。
同時(shí)為鼓勵連續(xù)參保繳費(fèi)，規(guī)定中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，再次參保時(shí)可按規(guī)定補(bǔ)繳，但重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，補(bǔ)繳時(shí)間不跨等待期。
為鼓勵居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保繳費(fèi)，居民應(yīng)在規(guī)定的集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)，未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的，只能在下一年度集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，并補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受待遇。
有幾種情況是例外的，新入學(xué)的大學(xué)生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民，不受集中繳費(fèi)期的限制，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)隨時(shí)參保繳費(fèi)。
基藥報(bào)銷比例：支付比例提高5-10%
在門診統(tǒng)籌待遇上，職工和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
在門診大病待遇上，成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
在住院待遇上，成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
