農(nóng)村醫(yī)改百年歷史回顧

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農(nóng)村醫(yī)改百年:“中國模式”震撼世界

國農(nóng)村醫(yī)改:民國醫(yī)療全靠自費(fèi) 江蘇首開融資先河

醫(yī)療改革一直是民眾關(guān)心的話題,而占中國總?cè)丝跀?shù)過半的農(nóng)村醫(yī)改百年歷程,不僅給世界提供了獨(dú)一無二的范例,也為未來中國醫(yī)改提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。本策劃內(nèi)容摘自王紹光著《中國 治道》,人民大學(xué)出版社。

回顧中國農(nóng)村醫(yī)改:民國醫(yī)療全靠自費(fèi) 江蘇首開融資先河

20世紀(jì)初,大約85%以上的中國人居住在鄉(xiāng)下,那里的醫(yī)療衛(wèi)生狀況相當(dāng)原始。1928年,南京國民政府成立后,其改造農(nóng)村醫(yī)療狀況的規(guī)劃看似雄心勃勃。1934年衛(wèi)生署頒行《縣衛(wèi)生行政方案》,規(guī)定縣設(shè)衛(wèi)生院,區(qū)設(shè)衛(wèi)生所,每村配置衛(wèi)生員;1937年3月,衛(wèi)生署進(jìn)一步公布了《縣衛(wèi)生行政實(shí)施辦法綱要》。40年代初,國民黨五屆八中全會(huì)通過了《實(shí)施公醫(yī)制度以保證全民健康案》,聲稱“全民健康完全由政府負(fù)責(zé)”,“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)完全由國家經(jīng)營,所需經(jīng)費(fèi)均由國庫或地方自治經(jīng)費(fèi)項(xiàng)下支給,全國民眾都有無條件享受之權(quán)利”。其后,衛(wèi)生署頒布政令,擺出在全國推行公醫(yī)制度的架勢;連《中華民國憲法》第157條也明文規(guī)定,“為增進(jìn)民族健康,應(yīng)普遍推行衛(wèi)生保健事業(yè)及公醫(yī)制度”。

雖然,政府的公文規(guī)定看似天花亂墜,而實(shí)際上,它從沒有把衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)作一件大事。在“黃金十年”最好的1936年,國民政府對衛(wèi)生的投入僅占政府全部財(cái)政支出的0.7%。無怪乎,鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然寥若晨星。直到1947 年,全國農(nóng)村只有1397家縣衛(wèi)生院,18家縣衛(wèi)生所,352家區(qū)衛(wèi)生分院,783家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所,醫(yī)師2569人,護(hù)士3530人,助產(chǎn)士1469人,檢疫人員1755人,病床11226張。 即使這區(qū)區(qū)1400余家縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu),也面臨嚴(yán)重的經(jīng)費(fèi)短缺問題。 至于規(guī)劃中的村衛(wèi)生員,更是不見蹤影。 相對四億多農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求而言,這種完全由國家財(cái)政融資、由國家經(jīng)營的公醫(yī)制度不過是杯水車薪而已。在資源短缺的背景下,完全由國家財(cái)政融資為4億多農(nóng)村居民建立公醫(yī)制度無異是癡人說夢。

實(shí)際上,在整個(gè)民國時(shí)期,個(gè)人付費(fèi)是中國廣大農(nóng)村唯一的醫(yī)療融資方式。由于農(nóng)民普遍貧窮,負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi),他們得了病,根本不敢去看醫(yī)生;即使湊得出錢來,也很難找到醫(yī)生。 例如,創(chuàng)造出著名“定縣模式”的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院畢業(yè)生陳志潛注意到,在離北京不過200余公里、靠近平漢鐵路的河北省定縣,40萬居民中,沒有一名西醫(yī);在全部472個(gè)村莊中,有220 個(gè)村完全沒有任何醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備;在其它252 個(gè)村,每村也只有一個(gè)沒有經(jīng)過任何正規(guī)培訓(xùn)的自封的中醫(yī);定縣病死人數(shù)中有三分之一沒有經(jīng)過任何醫(yī)藥治療。

倒是在中國最富庶的江蘇省,1936 年2 月,由省立教育學(xué)院主辦的無錫惠北實(shí)驗(yàn)區(qū)在小園里村進(jìn)行了鄉(xiāng)村醫(yī)療融資實(shí)驗(yàn),其主要內(nèi)容是每人每年繳納3 角錢的保健費(fèi),換取全年享受的免費(fèi)醫(yī)療、注射預(yù)防針和種牛痘等權(quán)利,與后來的農(nóng)村合作醫(yī)療有些相似。不過,該村很小,只有25 戶,137 口人。如果僅靠村民繳付保健費(fèi),總共每年只能融資41.1元。在這么小的范圍內(nèi)靠這么點(diǎn)錢分?jǐn)偨】碉L(fēng)險(xiǎn),是否可行?該實(shí)驗(yàn)有沒有外來基金資助?可惜唯一提到這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的文章對此語焉不詳, 可見其生命力與影響力十分有限。

由于絕大多數(shù)人的健康沒有保障,解放前,中國的嬰兒死亡率高達(dá)250‰, 人均預(yù)期壽命則只有35歲左右,相當(dāng)于美國1780年代的水平。

農(nóng)村醫(yī)療差毛澤東震怒 一年四批衛(wèi)生部

毛澤東在1945年指出:“所謂國民衛(wèi)生,離開了三億六千萬農(nóng)民,豈非大半成了空話?” 至于如何解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題,那時(shí)共產(chǎn)黨只有一個(gè)粗略的思路,既是走合作的道路。毛澤東指出,“目前我們在經(jīng)濟(jì)上組織群眾的最重要形式,就是合作社”;他認(rèn)為,“這是人民群眾得到解放的必由之路,由窮苦變富裕的必由之路”。 在延安時(shí)期,各種形式的合作社已經(jīng)出現(xiàn),包括生產(chǎn)合作、消費(fèi)合作、運(yùn)輸合作、信用合作等。在這個(gè)背景下,陜甘寧邊區(qū)也出現(xiàn)了醫(yī)藥合作社。

最早的醫(yī)藥合作社被叫做“保健藥社”,籌建于1938年,由陜甘寧邊區(qū)政府民政廳領(lǐng)導(dǎo),由西北局保健委員會(huì)和民政廳共同投資。除了總社之外,保健藥社還在延川、清澗、綏德、吳堡等20個(gè)市、縣設(shè)立了26處分社。這種藥社是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實(shí)行制藥(主要是中草藥)、看病、賣藥三位一體的運(yùn)行模式。雖然,它們對抗日軍人家屬實(shí)行九折優(yōu)惠,對災(zāi)民實(shí)行免費(fèi)治療、免費(fèi)吃藥,但主要還是靠個(gè)人付費(fèi)。1944年,延安等地爆發(fā)傷寒、回歸熱等流行病。為了滿足廣大群眾的醫(yī)療要求,邊區(qū)政府委托當(dāng)時(shí)的商業(yè)銷售機(jī)構(gòu)—大眾合作社代辦成立了“衛(wèi)生合作社”。衛(wèi)生合作社總社設(shè)在延安,各縣、鄉(xiāng)設(shè)43個(gè)分社,其資金主要由大眾合作社與保健藥社籌集,并吸收民間團(tuán)體及私人股金。與保健藥社一樣,衛(wèi)生合作社也是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),雖然收費(fèi)低廉,但還是要求個(gè)人付費(fèi)。簡而言之,在新中國建立以前,合作的理念已進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,但醫(yī)療融資方面的合作仍付之闕如。

新中國建立后,在1950 年8月召開的第一屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作方針,其中第一條就是“面向工農(nóng)兵”。到1952年底,全國縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已從1949年的1400余所增加至2123所,遍及全國90%以上的地區(qū)。在基層鄉(xiāng)村,政府的主要策略是鼓勵(lì)個(gè)體中西醫(yī)組建了聯(lián)合診所,為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。但直到1955年前,中國農(nóng)村基本上實(shí)行的還是自費(fèi)醫(yī)療制度;在醫(yī)療融資方面,沒有明顯變化。不過,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面需要合作的理念開始萌芽了。

1955年席卷中國農(nóng)村的合作化高潮對發(fā)展提供醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織是個(gè)極大的促進(jìn)。在其后短短2-3年的時(shí)間里,全國5萬多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都設(shè)立了聯(lián)合診所或區(qū)衛(wèi)生所,多數(shù)農(nóng)業(yè)合作社也都設(shè)有衛(wèi)生室(站),配備有不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員, 為提出“農(nóng)村衛(wèi)生工作網(wǎng)”的概念奠定了基礎(chǔ)。 更重要的是,農(nóng)業(yè)合作化成為合作醫(yī)療的催化劑:生產(chǎn)、資金、農(nóng)具、技術(shù)上的互助合作啟發(fā)農(nóng)民把互助合作擴(kuò)大到醫(yī)療融資領(lǐng)域。張自寬的觀察可謂一語破的:“沒有農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)就不會(huì)有農(nóng)村的合作醫(yī)療運(yùn)動(dòng)”。

1960年2月2日,*向各省、市、自治區(qū)黨委轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的報(bào)告及其附件,并要求各地參照執(zhí)行,但并沒有馬上引起各地政府足夠重視。 據(jù)毛澤東了解,“大多數(shù)省、市、區(qū)黨委第一書記沒有看這樣一個(gè)很重要而又寫得很好的文件,也沒有發(fā)到各級黨委黨組和人民公社去”。為此,他于3月16日為中央起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》,強(qiáng)調(diào)“中央現(xiàn)在提醒同志們,要重視這個(gè)問題”,“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥,各級黨委專管書記和有關(guān)部門黨組書記也要在黨委第一書記領(lǐng)導(dǎo)之下掛起帥來;立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去,直到人民公社”。 最高領(lǐng)袖的直接干預(yù)有力地促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療在全國范圍的推廣。從此,集體保健醫(yī)療便成為中國農(nóng)村的一項(xiàng)基本制度,無論是地處江南魚米之鄉(xiāng)的浙江, 還是遠(yuǎn)在西北邊陲的新疆都不例外。 根據(jù)長期追蹤研究農(nóng)村合作醫(yī)療制度的安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院估算,全國行政村(生產(chǎn)大隊(duì)) 舉辦合作醫(yī)療的比重,1958年為10%,1960年為32%,1962年上升到46%。

同樣是在大躍進(jìn)運(yùn)動(dòng)中,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供體系得到進(jìn)一步發(fā)展。縣醫(yī)院得到進(jìn)一步加強(qiáng);人民公社將國家舉辦的區(qū)衛(wèi)生所和農(nóng)業(yè)社的保健站整合為公社衛(wèi)生院;生產(chǎn)大隊(duì)把聯(lián)合診所和村保健站變成大隊(duì)衛(wèi)生室,生產(chǎn)小隊(duì)配“三員”(保健員、接生員和保育員),形成了一個(gè)比較完整的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。

“據(jù)1964年統(tǒng)計(jì):在衛(wèi)生技術(shù)人員分布上,高級衛(wèi)生技術(shù)人員69%在城市,31%在農(nóng)村(縣和縣以下),其中在縣以下的僅占10%。中級衛(wèi)生技術(shù)人員城市占57%,農(nóng)村占43%,其中在縣以下的僅占27%。中醫(yī)則大多數(shù)在農(nóng)村。農(nóng)村的中西醫(yī)不僅按人口平均的比例大大低于城市,而且多數(shù)人的技術(shù)水平很低。在經(jīng)費(fèi)使用上,全年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)9.3億元中,用于公費(fèi)醫(yī)療的2.8億元,占30%,用于農(nóng)村的2.5億元,占27%,其中用于縣以下的僅占16%。這就是說,用于830萬享受公費(fèi)醫(yī)療的人員的經(jīng)費(fèi),比用于5億多農(nóng)民的還多”。這種局面讓中共最高當(dāng)局十分不滿。1965年5月26日,在同衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人崔義田、史書翰、計(jì)蘇華等談話時(shí),劉少奇便指出:“現(xiàn)在的醫(yī)藥衛(wèi)生工作只是面向一億左右的城市人口,全國70%的醫(yī)務(wù)人員是集中在城市,占五億多人口的農(nóng)村中醫(yī)務(wù)人員和藥品都很少,為了解決衛(wèi)生工作面向農(nóng)村,藥品供應(yīng)要研究,如何把供應(yīng)點(diǎn)深入農(nóng)村”。 毛澤東更是對此感到震怒,并在一年內(nèi)第四次對衛(wèi)生部作出嚴(yán)厲批評。1965年6月26日,在同他身邊的醫(yī)務(wù)人員談話時(shí),毛澤東斥責(zé)“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%工作,而且這15%中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療,一無醫(yī)院,二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部,改成城市衛(wèi)生部、或老爺衛(wèi)生部、或城市老爺衛(wèi)生部好了”,并號(hào)召“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。這就是著名的“六二六指示”。 其后,7月17日,劉少奇聽取了衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人錢信忠、張凱、賀彪、郭子化、崔義田、史書翰等關(guān)于醫(yī)務(wù)工作如何為農(nóng)村服務(wù)問題的匯報(bào)。 毛澤東又于7月19日和8月2日兩次與衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人談話,主要談農(nóng)村衛(wèi)生工作。8月份,中央政治局還專門開會(huì)討論了衛(wèi)生工作。 中共最高*如此密集地議論農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作,是空前絕后的。

有些人想當(dāng)然地?cái)喽,毛澤東的“六二六指示”“使1962年后幾乎處于停頓狀態(tài)的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了回升發(fā)展的重要契機(jī)”, “激起了全國上下對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的極大重視,在50年代中期出現(xiàn)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度由此推開”。 其實(shí)不然。雖然1965年前后毛澤東及其他中央*對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生表現(xiàn)出前所未有的關(guān)注,但他們的關(guān)注點(diǎn)集中在為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)和為農(nóng)村培養(yǎng)三種衛(wèi)生人員上;而組織巡回醫(yī)療隊(duì)到農(nóng)村去是逐步實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)的關(guān)鍵。巡回醫(yī)療隊(duì)為農(nóng)民治病并不是完全免費(fèi),而是“應(yīng)按當(dāng)?shù)睾侠硎召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用”。如果農(nóng)民交不起醫(yī)藥費(fèi)怎么辦?當(dāng)時(shí)的做法是,“貧下中農(nóng)出不起醫(yī)藥費(fèi)的可以減免。減免費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)首先在社、隊(duì)公益金中解決。社、隊(duì)公益金中解決不了的,經(jīng)過工作團(tuán)審批,在工作團(tuán)掌握的社會(huì)救濟(jì)費(fèi)中解決;非重點(diǎn)社教地區(qū),由民政部門掌握的社會(huì)救濟(jì)款內(nèi)開支”。換句話說,毛澤東“六二六指示”并沒有給農(nóng)村醫(yī)療融資的格局帶來多大變化,盡管大規(guī)模派遣城市巡回醫(yī)療隊(duì),大規(guī)模培訓(xùn)不脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)的農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生員,兩者都有助于降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的成本,為普及醫(yī)療融資合作鋪平了道路。

中國醫(yī)療模式受聯(lián)合國肯定:平均國民年齡從35飆升到68歲

合作醫(yī)療真正在全國農(nóng)村得以普及是1969年以后的事。1968年7月底,毛澤東派工人宣傳隊(duì)進(jìn)駐各大專院校,它標(biāo)志著文革大規(guī)模群眾運(yùn)動(dòng)階段的終結(jié)。與此同時(shí),針對當(dāng)時(shí)宣傳工作中出現(xiàn)的“假、大、空”現(xiàn)象,毛澤東作出了“典型宜多,綜合宜少”的指示,提出要用先進(jìn)的典型,來推動(dòng)全國的各項(xiàng)工作。

醫(yī)療融資方面的合作醫(yī)療是中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健體系“三大法寶”中最關(guān)鍵的法寶。有了它,縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)和赤腳醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)低成本、廣覆蓋的效果;沒有它,即使不缺醫(yī)、不少藥,也會(huì)出現(xiàn)看不起病的問題。七十年代,中國還不富裕,但隨著合作醫(yī)療的普遍建立,赤腳醫(yī)生和三級衛(wèi)生網(wǎng)充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢,有效地為廣大農(nóng)村居民提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障,使中國人民的健康指標(biāo)大幅改善,平均預(yù)期壽命從解放前的35歲增加到了1980年的68歲,嬰兒死亡率也從解放前的約250‰減少到1980年的50‰以下。當(dāng)時(shí)中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性受到了聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織和世界銀行的高度贊譽(yù),例如世界銀行的《1993 年世界發(fā)展報(bào)告: 投資與健康》稱中國當(dāng)年在醫(yī)療保障方面取得的成就在低收入國家是“獨(dú)一無二”的(a unique achievement for a low-income developing country)。 中國當(dāng)時(shí)的低成本、廣覆蓋的模式也在1978年的阿拉木圖會(huì)議上受到推崇,成為世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣初級衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)動(dòng)的樣板。

回顧毛澤東時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療狀況的變遷,它從無醫(yī)無藥走到缺醫(yī)少藥,最后找到了合作醫(yī)療這條低成本、廣覆蓋的途徑。在這個(gè)過程中,各地的實(shí)踐起了巨大的作用。 文革中一度盛傳,上海川沙縣的赤腳醫(yī)生和湖北長陽縣的合作醫(yī)療都是“偉大領(lǐng)袖毛主席親自抓的點(diǎn)”。實(shí)際上,它們都是實(shí)踐在先,抓點(diǎn)在后。群眾的實(shí)踐為決策者提供了靈感,是政策演變的動(dòng)力源。

1976年9月,毛澤東辭世;1977年8月,中共第11次全國代表大會(huì)正式宣布文革結(jié)束。當(dāng)時(shí),沒有任何人預(yù)見到合作醫(yī)療將會(huì)迅速衰落。恰恰相反,1978年3月5日五屆全國人一次會(huì)議通過的《中華人民共和國憲法》第一次將“合作醫(yī)療”寫入憲法,列為國家為保證勞動(dòng)者健康權(quán)利需要逐步發(fā)展的事業(yè)。當(dāng)年12月,中共第十一屆三中全會(huì)召開,拉開了改革的序幕。一年以后,1979年12月15日, 衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)藥管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程( 試行草案)》。這是政府部門第一次發(fā)布關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的正式法規(guī)性文件,標(biāo)志著合作醫(yī)療的制度化。它將合作醫(yī)療定義為“人民公社社員依靠集體力量,在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來的一種性質(zhì)的醫(yī)療制度,是社員群眾的集體福利事業(yè)”,并承諾“根據(jù)憲法的規(guī)定,國家積極支持、發(fā)展合作醫(yī)療事業(yè),使醫(yī)療衛(wèi)生工 作更好地為保護(hù)人民公社社員身體健康,發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務(wù)”。 在此前后,*主席華國鋒、副主席葉劍英都明確要求,“鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)”。

改革開放后一度遍布全國的合作醫(yī)療迅速偃旗息鼓,最重要的原因是合作醫(yī)療所依托的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生了變化。八十年代擔(dān)任衛(wèi)生部長的錢信忠說的一針見血:“沒有農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)就不會(huì)有農(nóng)村的合作醫(yī)療”。這句話不僅揭示了合作醫(yī)療興起的條件,也點(diǎn)明了合作醫(yī)療存活的條件。只有在集體經(jīng)濟(jì)的制度環(huán)境下,合作醫(yī)療的資金才能直接從集體經(jīng)濟(jì)中提留,保證了籌資途徑暢通。七十年代末推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后,尤其是人民公社解體以后,在廣大農(nóng)村,家庭成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的基本單位,除少數(shù)地區(qū)有集體所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)外,大部分鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟(jì)十分薄弱,甚至完全不存在。在這種情況下,除非形成新的醫(yī)療融資渠道,用提留集體公益金的方式來扶持合作醫(yī)療,在很多地方已經(jīng)失去了可行性。

八十年代前期,有些文件甚至千方百計(jì)試圖避免使用“合作醫(yī)療”這四個(gè)字,而是代之以其它名詞,如“集資醫(yī)療”。由于中央態(tài)度曖昧,各級領(lǐng)導(dǎo)對扶持合作醫(yī)療也沒有興趣。用農(nóng)民的話說,“上面不喊了,中間不管了,下邊就散了”。安徽醫(yī)大的調(diào)查也表明,各地領(lǐng)導(dǎo)干部的態(tài)度是決定合作醫(yī)療能否堅(jiān)持的關(guān)鍵因素。

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