濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
濟(jì)南市人民政府令
第252號
《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)于3月22日市政府第47次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)予公布，自4月1日起施行。
第一章 總 則
第一條 為建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)現(xiàn)公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條 市社會保險(xiǎn)行政部門主管本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
縣(市)社會保險(xiǎn)行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)、民政等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。第五條 本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。
第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入等。
第七條 用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣(市)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費(fèi)工資)的2%繳費(fèi)，由所在單位按月代扣代繳。
職工月繳費(fèi)工資低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均按本市上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。
第八條 靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，可以按照10%的費(fèi)率繳費(fèi)并建立個(gè)人賬戶，或者按照5.5%的費(fèi)率繳費(fèi)不建立個(gè)人賬戶。
第九條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：
(一)當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息;
(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息;
(三)存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金。
統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入扣除劃入個(gè)人賬戶的部分。
個(gè)人賬戶金包括職工個(gè)人繳費(fèi)和從基金收入中劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶金及其利息歸個(gè)人所有。
第十二條 職工個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的0.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的1%;45周歲以上按本人月繳費(fèi)工資的1.5%。
職工月繳費(fèi)工資高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，50%劃入個(gè)人賬戶。
靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的2.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的3%;45周歲以上按本人月繳費(fèi)工資的3.5%。
退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
第十三條 本市通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條 參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
參保人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以由個(gè)人賬戶金支付。
第十五條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用額度。
住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于3%的標(biāo)準(zhǔn)分別確定。
住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);門診規(guī)定病種和普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算，只負(fù)擔(dān)一次。
第十六條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險(xiǎn)行政部門另行規(guī)定。
超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第十七條 每年的一月一日至十二月三十一日為一個(gè)醫(yī)療年度。
每個(gè)醫(yī)療年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市社會保險(xiǎn)行政部門適時(shí)調(diào)整公布。
第十八條 參保人(不含退休人員)在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;
2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。
退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。
參保人經(jīng)定點(diǎn)三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上專科醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時(shí)在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例降低十個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高十個(gè)百分點(diǎn)。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十條 職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的第7個(gè)月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，在解除、終止勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。
未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限均計(jì)算為繳費(fèi)年限。
第二十二條 用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。
靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。連續(xù)欠費(fèi)不足6個(gè)月的，自補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇;連續(xù)欠費(fèi)6個(gè)月以上的，自重新繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受待遇。
參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不再繳納。
第二十四條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
