東莞社會基本醫(yī)療保險常見問題
四、門診就診及待遇申報有關規(guī)定
23.參保人如何享受門診基本醫(yī)療待遇?
門診就醫(yī)實行定點就醫(yī)制度，參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)或符合規(guī)定的門診轉診、搶救或急診發(fā)生的基本醫(yī)療費，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
24.參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)，怎么辦理有關就醫(yī)及報銷手續(xù)?
(1)掛號：參保人憑本人社保卡和身份證(未發(fā)社�？ǖ目沙稚矸葑C，18歲以下參保人持本人社�？�)，到指定門診就醫(yī)點掛號處辦理掛號手續(xù)。
(2)門診就醫(yī)：主診醫(yī)生向參保人提供門診診療服務，因病情需要為參保人使用自費或部分自費的藥品、材料、檢查、治療項目時，須經(jīng)參保人或家屬確認后才可使用。
(3)門診醫(yī)療費報銷：參保人持本人社�？�、身份證、門診處方等在指定門診就醫(yī)點收費處可現(xiàn)場辦理報銷手續(xù)，參保人只須支付個人自費部分費用。
25.如何理解門診基本醫(yī)療費?
門診基本醫(yī)療費是指符合門診就醫(yī)管理、醫(yī)保門診藥品目錄、診療項目、服務設施范圍及支付標準等相關規(guī)定的門診醫(yī)療費用。
26.指定門診就醫(yī)點是怎么確定的?
按屬地原則指定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為村(居)委會轄區(qū)內參保人的門診就醫(yī)點(即“指定門診就醫(yī)點”);屬地無定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，指定相鄰的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為臨時的指定門診就醫(yī)點。
27.本市戶籍參保人居住地與指定門診就醫(yī)點不在同一村(居)委會的，指定門診就醫(yī)點如何確定?
居住地與指定門診就醫(yī)點所在地屬同一鎮(zhèn)(街)但不在同一村(居)委會的本市戶籍參保人，需要將指定門診就醫(yī)點變更至居住地的，持本人社�？�、身份證到本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構申請，經(jīng)同意，其門診就醫(yī)點可變更為在同一鎮(zhèn)(街)的居住地的指定門診就醫(yī)點。
28.確定指定門診就醫(yī)點后，可以中途變更嗎?
在以下情況在辦理參保關系變更的同時系統(tǒng)自動變更指定門診就醫(yī)點，變更次月起生效：
●用人單位遷移;
●參保人轉換工作單位;
●本市戶籍參保人戶籍遷移;
●本市戶籍參保人居住地變更;
●社保部門規(guī)定的其他情況。
29.可以到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構就診嗎?
參保人只有在指定門診就醫(yī)點就診才能按規(guī)定享受相應門診醫(yī)療待遇，確因病情需要到上級醫(yī)療機構就診的，應經(jīng)指定門診就醫(yī)點轉診，并按照逐級轉診原則，先轉往本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，需要再轉診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診到鎮(zhèn)(街)定點醫(yī)院本部門診部、市屬定點�？漆t(yī)院門診部或市內定點三級醫(yī)院門診部;因病情急需，可由指定門診就醫(yī)點直接轉診。
在指定門診就醫(yī)點服務時間外，因急診可直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。門診搶救可直接到市內醫(yī)療機構。
30.確需轉診的，應如何辦理轉診手續(xù)?
指定門診就醫(yī)點主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉診的，填寫“轉診告知單”，報定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心審批通過后，參保人即可轉診。
31.各種就診情況，統(tǒng)籌基金支付標準有什么不同?
①參保人在指定門診就醫(yī)點服務時間外，因急診直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
②參保人直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;直接到指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心以外的市內醫(yī)療機構門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。
③經(jīng)指定門診就醫(yī)點轉診到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;轉到鎮(zhèn)(街)定點醫(yī)院本部門診部或市屬定點專科醫(yī)院本部門診部的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%;轉到市內定點三級醫(yī)院本部門診部的，支付比例降低20%;轉到其他醫(yī)療機構的，統(tǒng)籌基金不予支付。
④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
32.在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的轉診、門診搶救或急診費用，能不能在中心直接辦理報銷手續(xù)?
參保人在本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的門診搶救或急診費用，可以在中心直接辦理報銷手續(xù)。
33.轉診到市內定點醫(yī)院本部門診部就醫(yī)的，能不能在醫(yī)院直接辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?
參保人轉診到市內定點醫(yī)院本部門診部發(fā)生的門診醫(yī)療費，可以就診后在定點醫(yī)院門診收費處直接辦理報銷手續(xù)。
34.在市內醫(yī)療機構門診搶救能不能辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?
不能。這種情況發(fā)生的基本醫(yī)療費，先由參保人墊付，就醫(yī)后30天內參保人憑下列資料返回本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理報銷手續(xù)：醫(yī)療收費收據(jù)原件、門診病歷復印件、醫(yī)療收費明細清單(或門診處方)復印件、檢查及化驗結果報告復印件、社會保險卡及身份證等有關資料。
35.門診醫(yī)療費報銷有哪些規(guī)定?
參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處理：
①使用我市“社會基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務門診用藥范圍”(以下簡稱社區(qū)門診用藥范圍)內的藥品，并嚴格掌握藥量。門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診一般不超過一月量，其中靜脈用藥不超過一日量;
②使用“東莞市職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準”以下簡稱診療項目和醫(yī)療服務設施范圍)內診療項目或醫(yī)用材料的，單項費用120元以內(含120元，下同)的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;
例如：A參保人使用某項醫(yī)用材料單項費用為100元，則該項可報10060%=60元;B參保人使用某項醫(yī)用材料單項費用為150元，則該項可報12060%=72元
③使用中草藥方劑的，每次處方3劑以內的基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;
④超出上述規(guī)定部分或使用社區(qū)門診用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍外的藥品和診療項目等發(fā)生的費用，由參保人自付。
36.指定門診就醫(yī)點設備故障或其他原因無法辦理電腦結算時，參保人能不能辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)?
可以辦理。因設備故障等原因不能在指定門診就醫(yī)點辦理電腦結算的，指定門診就醫(yī)點收費處經(jīng)辦人按醫(yī)療保險政策規(guī)定手工計算出參保人個人支付金額及社保記賬金額后，手工填寫“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)一式思而學教育，現(xiàn)場收取參保人個人支付金額，完成報銷手續(xù)。
37.參保資料不明確，無法在指定門診就醫(yī)點或本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理現(xiàn)場報銷時，應怎樣處理?
因“欠費”或與社保系統(tǒng)中姓名不符等參保資料不明確、不能在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)場辦理報銷手續(xù)的，醫(yī)療費先由參保人墊付，收費處經(jīng)辦人在“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)背面寫明原因，并加蓋“醫(yī)療保險專用章”后，將“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)交參保人。
經(jīng)社保部門確認可以享受醫(yī)保待遇的，參保人憑“門診收費收據(jù)”(發(fā)票)第一聯(lián)、門診病歷、醫(yī)療收費收據(jù)明細清單(門診處方復印件)、“轉診告知單”(僅限轉診患者)、檢查及化驗結果報告單復印件、社會保險卡和身份證等有關資料到本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理報銷手續(xù)。
38.轉診告知單可以多次使用嗎?
在轉診有效期內可以根據(jù)病情多次使用。主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉診時，須在“轉診告知單”上注明轉診有效期，參保人在轉診有效期內可根據(jù)病情將“轉診告知單”復印后多次使用。
39.哪些情況門診就診不能報銷?
有下列情況的，統(tǒng)籌基金不予支付：
(1)不能出示有效身份證明材料就醫(yī);
(2)超出基本醫(yī)療保險支付范圍;
(3)將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料;
(4)因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;
(5)自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構門診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診)。
40.哪些情況不能享受基本醫(yī)療保險待遇?
(1)、應當從工傷保險基金中支付的;
(2)、應當由第三人負擔的;
(3)、應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(4)、在境外就醫(yī)的。
41.已申請異地定居參保人怎么享受門診醫(yī)療待遇?
已申請異地定居的參保人，門診醫(yī)保費于每年一次性撥給參保人門診就醫(yī)使用，不再享受我市門診統(tǒng)籌待遇。
