相對完整的日本醫(yī)療保險制度
日本是世界上社會保障制度比較完善的國家之一，特別是建立了比較完整和成熟的醫(yī)療保險體系，較好地保障了國民健康，很值得研究和借鑒。
醫(yī)療保險制度體系
目前，日本醫(yī)療保險體系主要由雇員健康保險、國民健康保險、特殊行業(yè)健康保險組成。
雇員健康保險制度覆蓋企業(yè)和商會的雇員及其家屬，分為組合掌管健康保險和政府掌管健康保險兩種類型。組合掌管健康保險覆蓋大公司、大企業(yè)雇員，雇主和雇員平均負(fù)擔(dān)保險費(fèi)用，政府掌管健康保險覆蓋中小企業(yè)雇員，雇主和雇員共同繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)助。國民健康保險制度覆蓋農(nóng)民、大學(xué)生、自由職業(yè)者、家庭主婦等群體，分為市町村國民健康保險和行業(yè)行會健康保險兩大類，以前者為主，保險費(fèi)以個人繳納為主，費(fèi)(稅)率由各市町村自行決定，政府給予補(bǔ)助。特殊行業(yè)健康保險主要覆蓋國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、船員、私立學(xué)校教師等，公務(wù)員醫(yī)療保險費(fèi)用由國家、地方和本人共同負(fù)擔(dān)，費(fèi)率根據(jù)自身財務(wù)狀況自行決定并動態(tài)調(diào)整;船員醫(yī)療保險費(fèi)主要由船主和被保險者繳納，國庫給予少量的定額補(bǔ)助;私立學(xué)校教師醫(yī)療保險費(fèi)用由勞資雙方共同負(fù)擔(dān)，覆蓋私立學(xué)校的教職工及家屬。為緩解人口老齡化的挑戰(zhàn)，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老人以及65歲以上殘疾或臥床老年人，費(fèi)用除政府負(fù)擔(dān)一部分以外，剩余部分由各項醫(yī)療保險制度分擔(dān)。
各項醫(yī)療保險制度的支付內(nèi)容包括門診、住院、藥費(fèi)以及患病期間的生活補(bǔ)助，分娩補(bǔ)貼以及喪葬補(bǔ)貼等。醫(yī)療費(fèi)用的支付比率比較一致，門診和住院服務(wù)的自付比率均為30%，小于3歲的幼兒自付比例為20%，70歲以上老年人自付比例為10%，超過一定收入的老年人自付比例為20%。
醫(yī)療保險基金管理體制
日本醫(yī)療保險基金依法管理，與醫(yī)療保險相關(guān)的法律法規(guī)有《國民健康保險法》《健康保險法》《老人保健法》《社會保險審議官及社會保險審查會法》《社會保險審議會及社會醫(yī)療保險醫(yī)療協(xié)會法》，在此前提下形成了分工合理、職責(zé)明確的醫(yī)療保險管理與監(jiān)督體系。在中央層面，醫(yī)療保險制度由厚生勞動省下屬的醫(yī)療保險局管理，在地方層面，醫(yī)療保險制度由地區(qū)社會保險局、社會保險辦事處、地區(qū)衛(wèi)生與福利局管理，政府職責(zé)是對醫(yī)療保險實(shí)行立法、指導(dǎo)、組織、監(jiān)督。
各類醫(yī)療保險制度由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別管理。具體而言，組合健康保險由各自建立的健康保險組合代表政府管理，政府掌管健康保險由政府組織若干“組合”進(jìn)行管理。保險組合由雇主和雇員雙方代表組成，是一種民間醫(yī)療保險管理組織，由中央層面的健康保險組合聯(lián)合會和地方層面的各行業(yè)企業(yè)獨(dú)立建立的健康保險組合組成，政府給予一定的補(bǔ)貼，但不干涉具體業(yè)務(wù)。國民健康保險由參保人所在的市町村進(jìn)行管理。船員醫(yī)療保險由社會保險廳進(jìn)行管理。國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工醫(yī)療保險由相應(yīng)的共濟(jì)組合管理。老年人的醫(yī)療保障制度由都道府縣老年人保健主管部或市町村國民健康保險組合管理。
為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均委托專業(yè)、獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審核監(jiān)督。例如，雇員健康保險制度委托醫(yī)療費(fèi)用審核和支付基金會審核，國民健康保險制度委托國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會審核，在第三方機(jī)構(gòu)審核通過后，有關(guān)情況再送參保者所屬的經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核，最后根據(jù)有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。
日本醫(yī)療保險制度改革新動向
隨著人口老齡化以及宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，特別是2008年以來全球金融危機(jī)的沖擊，日本醫(yī)療保險制度逐漸暴露出一些問題，主要是醫(yī)療費(fèi)用特別是老年人口醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療保險基金支付壓力急劇增大，國家財政負(fù)擔(dān)不斷增加。為應(yīng)對挑戰(zhàn)，日本多次提高保險費(fèi)率，但由于經(jīng)濟(jì)持續(xù)不景氣，在擴(kuò)大醫(yī)療保險收入方面的空間越來越小，目前改革主要集中在控制醫(yī)療費(fèi)用支出上。
一是對“老年保健制度”進(jìn)行改革。老年人口發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險基金支出增長的主要來源，為解決這一問題，日本將“老年保健制度”覆蓋對象年齡提高到75歲，隨后又針對75歲以上老年人建立“高齡者醫(yī)療制度”，將其醫(yī)療保險結(jié)算從一般醫(yī)療保險結(jié)算中獨(dú)立出來，以更好地控制費(fèi)用。另外，適當(dāng)提高自付比例，65歲至74歲的老年人口的醫(yī)療費(fèi)用的自付比例從10%提高到20%，其余部分費(fèi)用則由政府補(bǔ)貼，以及其他醫(yī)療保險制度根據(jù)參保人數(shù)進(jìn)行財務(wù)調(diào)劑。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工制度，改革醫(yī)療價格機(jī)制。明確醫(yī)院和診所功能，積極推進(jìn)大病上醫(yī)院、小病到診所的分工制度，提高醫(yī)療資源使用效率。改革“就診付費(fèi)”機(jī)制，實(shí)行“包干付費(fèi)”，就是按照疾病類型規(guī)定付費(fèi)總額，實(shí)行一攬子付費(fèi)，控制患者醫(yī)療次數(shù)，延長醫(yī)生對單個患者診斷時間，確保醫(yī)療質(zhì)量。三是推廣使用普通藥物。除非醫(yī)生在診斷時明確反對，普通藥物可以作為處方藥，盡量控制藥品費(fèi)用。
這些“節(jié)流”措施對約束醫(yī)療開支起到一定的作用，但也受到人們的健康觀、疾病譜變化等因素的制約。從根本上看，解決上述問題還是要靠制度結(jié)構(gòu)改革。以國民健康保險制度為例，作為參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險制度，主要覆蓋非工資性收入人群，這部分人收入低、年齡結(jié)構(gòu)偏老，占據(jù)了日本政府對醫(yī)療保險補(bǔ)貼的絕大部分，而且統(tǒng)籌范圍較小，導(dǎo)致基金財政條件很不穩(wěn)固，抗風(fēng)險能力較低。因此，以都道府縣為單位，對市町村間的國民健康保險進(jìn)行整合，擴(kuò)大組合范圍，成為日本醫(yī)療保險制度改革重點(diǎn)之一。但由于涉及日本的自治決定權(quán)以及財政體制等眾多問題，這項改革的推進(jìn)難度較大，有關(guān)進(jìn)展還需進(jìn)一步觀察。
