上海市職工基本醫(yī)療保險辦法 最新

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《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)9月30日市政府第25次常務(wù)會議通過,現(xiàn)予公布,自12月1日起施行。

市長楊雄

10月14日

上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

(10月14日上海市人民政府令第8號公布)

第一章總則

第一條(目的和依據(jù))

為了保障職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實(shí)施方案》,制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

本辦法所稱的職工,包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(有關(guān)定義)

本辦法所稱的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法由職工個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱“附加基金”)支付前,職工個人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前,職工個人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例,是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額,是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

第四條(管理部門)

市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門,負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

市發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、審計、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責(zé),協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。

市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱“個人醫(yī)療帳戶”)的管理工作。

第五條(相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整)

基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額,應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則,適時進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第二章登記和繳費(fèi)

第六條(登記手續(xù))

用人單位按照市人力資源社會保障局的規(guī)定,向指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。其中,新設(shè)立的用人單位,應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi),辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時,應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會保障局的要求進(jìn)行審核,并按照規(guī)定,及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心。

第七條(職工繳費(fèi)基數(shù)的計算方式及繳費(fèi)比例)

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的,超過部分不計入繳費(fèi)基數(shù);低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的,以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

在職職工個人應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例,繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條(用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計算方式及繳費(fèi)比例)

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)9%的比例,繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),并按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例,繳納地方附加醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條(醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道)

用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi),按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第十條(征繳管理)

用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理,按照社會保險費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章基本醫(yī)療保險基金和附加基金

第十一條(基本醫(yī)療保險基金)

基本醫(yī)療保險基金,由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),除按照本辦法第十三條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外,其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十二條(個人醫(yī)療帳戶的建立)

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)后,應(yīng)當(dāng)為職工建立個人醫(yī)療帳戶。

第十三條(個人醫(yī)療帳戶的資金計入)

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的30%左右計入個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn),按照不同年齡段有所區(qū)別。

在職職工的年齡段劃分為:

(一)34歲以下的;

(二)35歲至44歲的;

(三)45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為:

(一)退休至74歲以下的;

(二)75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整,由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

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