湘潭大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年湘潭大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、湘潭大病救助政策規(guī)定

湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，提高醫(yī)療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）有關(guān)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大病保險堅持以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的原則。

第二章 資金籌集及管理

第三條 大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛堋Ｈ绯霈F(xiàn)大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準時統(tǒng)籌考慮調(diào)整。

第四條 大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風(fēng)險能力。

第五條 大病保險籌資標準原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%之內(nèi)。根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。2022年我市大病保險按 75元/人籌集。2022年以后根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整大病保險籌資標準。

第六條 大病保險資金年初按上年度申報財政補助的參保人數(shù)計算上解資金總額度。年終根據(jù)當(dāng)年度實際參保人數(shù)進行清算。

第七條 大病保險資金實行“單獨核算、�？顚Ｓ谩保斦块T、醫(yī)療保障部門、承辦機構(gòu)定期對賬，保證賬賬相符，賬款相符。

第三章 待遇標準

第八條 大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

第九條 大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認定、按比例剔除應(yīng)由第三方負擔(dān)后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

第十條 大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線為17000元。以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，起付線為8500元。

第十一條 對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

第十二條 大病保險年度補償限額統(tǒng)一為40萬元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

第四章 承辦服務(wù)

第十三條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)本地實際從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中，按省文件規(guī)定選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市大病保險。

第十四條 按照全省統(tǒng)一的合同范本，市醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構(gòu)簽訂保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議一年一簽。因商業(yè)保險機構(gòu)違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權(quán)益的情況，市醫(yī)療保障部門按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。要切實做好承辦對接和風(fēng)險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。保險服務(wù)協(xié)議簽署后在3個工作日內(nèi)報省級醫(yī)療保障行政部門、屬地銀行保險監(jiān)管部門備案。

第十五條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)大病保險合同約定向大病保險承辦機構(gòu)支付大病保險資金，大病保險承辦機構(gòu)及時兌付到大病保險補償對象。

第十六條 大病保險承辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理， 對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制。在縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”結(jié)算窗口，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)合署辦公。承辦機構(gòu)應(yīng)配備查勘車輛、辦公設(shè)備、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員等，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復(fù)核復(fù)審。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險補償資金應(yīng)按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構(gòu)直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

第十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當(dāng)年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機制，大病保險費結(jié)算后（包括扣除承辦費用后）有結(jié)余的，可根據(jù)年度考核等次，分檔提高當(dāng)年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務(wù)年度結(jié)余資金，應(yīng)在年度結(jié)算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金或用于沖抵下一年度的大病保險保費。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和大病保險承辦機構(gòu)分別按90%和10%的比例承擔(dān)；因經(jīng)營管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險承辦機構(gòu)承擔(dān)；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，導(dǎo)致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障局、財政局商大病保險承辦機構(gòu)提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

第十八條 完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機制。要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率。要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

第十九條 大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，原則上醫(yī)療費用以12月31日24時為時間節(jié)點進行年度分割，分割后的醫(yī)療費用分別計入各自年度的醫(yī)療總費用。市外跨年度住院費用未進行年度分割的，原則上以出院時間確定醫(yī)療費用結(jié)算年度。

第二十條 參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)算服務(wù)。參保人員只需繳納個人自負部分費用，其可報銷的基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助費用均由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第二十一條 參保人員在尚未實行即時結(jié)報大病保險的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，參保人持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的大病保險結(jié)算窗口辦理審核結(jié)算。

第五章 監(jiān)督管理

第二十二條 醫(yī)療保障部門要加強對大病保險承辦機構(gòu)的監(jiān)管。要完善大病保險承辦機構(gòu)的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系；強化考核結(jié)果運用，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險服務(wù)協(xié)議、大病保險業(yè)務(wù)招投標和承辦費用結(jié)算的重要參考依據(jù)，引導(dǎo)大病保險承辦機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

第二十三條 財政部門會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。

第二十四條 銀行保險監(jiān)管部門要督促大病保險承辦機構(gòu)規(guī)范運行和管理服務(wù)，加強服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

第二十五條 衛(wèi)生健康部門組織制定疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；加大對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。

第二十六條 大病保險承辦機構(gòu)通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第二十七條 政府相關(guān)部門和大病保險承辦機構(gòu)按照各自職能做好大病保險工作，要嚴格遵守信息保密相關(guān)規(guī)定，防止參保人員信息外泄。

第二十八條 加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預(yù)警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。原則上應(yīng)于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結(jié)算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結(jié)算后仍需繼續(xù)補償?shù)�，由市醫(yī)療保障部門商大病保險承辦機構(gòu)提出具體解決方案。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)按季度將大病保險運行情況報送市醫(yī)療保障部門和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門。

第六章 附則

第二十九條 各級醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構(gòu)要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。

二、湘潭大病醫(yī)保報銷范圍比例

參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。年度支付限額統(tǒng)一為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口無大病保險封頂線。

大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線暫定為17000元，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%。

報銷比例為0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

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