廣州人力資源和社會(huì)保障局果真征求
《廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)步伐(征求意見(jiàn)稿)》意見(jiàn)
為使寬大職工在生養(yǎng)時(shí)代得到根基的醫(yī)療和糊口保障，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)掩護(hù)出格劃定》以及《廣東省職工生養(yǎng)保險(xiǎn)劃定》(粵府令〔2014〕第203號(hào))等文件劃定，團(tuán)結(jié)本市現(xiàn)實(shí)，我局制定了《廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)步伐》(征求意見(jiàn)稿)�，F(xiàn)憑證類型性文件擬定措施，向社會(huì)果真征求意見(jiàn)。公家可以通過(guò)以下途徑和方法提出意見(jiàn)：
1.通過(guò)電子郵件方法將意見(jiàn)發(fā)送至：gsjkjc@163.com;
2.通過(guò)信函方法將意見(jiàn)寄至：廣州市連新路43號(hào)(郵政編碼：510030)廣州市人力資源和社會(huì)保障局，并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌吧B(yǎng)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)步伐征求意見(jiàn)”字樣。
意見(jiàn)反饋截至?xí)r刻為6月10日。
廣州市人力資源和社會(huì)保障局
5月26日
廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)步伐(征求意見(jiàn)稿)
第一條【目標(biāo)和依據(jù)】 為使職工在生養(yǎng)時(shí)代得到根基的醫(yī)療和糊口保障，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)掩護(hù)出格劃定》以及《廣東省職工生養(yǎng)保險(xiǎn)劃定》等法令、禮貌，團(tuán)結(jié)本市現(xiàn)實(shí)，擬定本步伐。
第二條【合用范疇】 本市行政地區(qū)內(nèi)的國(guó)度構(gòu)造、企業(yè)、奇跡單元、社會(huì)集體、民辦非企業(yè)單元、基金會(huì)、狀師事宜所、管帳師事宜所等組織和有雇工的個(gè)別工商戶(以下統(tǒng)稱用人單元)，該當(dāng)為本單元的所有職工(含雇工，以下統(tǒng)稱職工)介入生養(yǎng)保險(xiǎn)，并按劃定繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條【屬地參�！� 用人單元及其職工在用人單元注冊(cè)掛號(hào)地地址區(qū)介入生養(yǎng)保險(xiǎn)。用人單元為國(guó)度構(gòu)造、人民集體的，在單元地址地的區(qū)介入生養(yǎng)保險(xiǎn)。
中央駐粵單元、省屬單元及其職工，有非軍籍職工的部隊(duì)、武警隊(duì)伍所屬用人單元及其非軍籍職工，在本市介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時(shí)在本市介入生養(yǎng)保險(xiǎn)。
第四條【部分責(zé)任】 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分認(rèn)真本步伐的組織實(shí)驗(yàn)，并認(rèn)真本市生養(yǎng)保險(xiǎn)打點(diǎn)事變。各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分認(rèn)真本行政地區(qū)內(nèi)的生養(yǎng)保險(xiǎn)打點(diǎn)事變。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)認(rèn)真生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)征收等事變。
市(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)詳細(xì)承辦生養(yǎng)保險(xiǎn)參保掛號(hào)、生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)審定、小我私人權(quán)益記錄、生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬付出等事宜，認(rèn)真提供生養(yǎng)保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)咨詢、信息查詢等處事。
市(區(qū))財(cái)務(wù)、衛(wèi)生存生、審計(jì)、物價(jià)、工商、食物藥品禁錮、地稅、工會(huì)、婦聯(lián)等有關(guān)部分，憑證各自職責(zé)分工，協(xié)同實(shí)驗(yàn)本步伐。
第五條【基金籌集】 生養(yǎng)保險(xiǎn)基金憑證以支定收、出入均衡的原則籌集和行使。生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單元繳納，職工小我私人不繳費(fèi)。
當(dāng)生養(yǎng)保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)財(cái)務(wù)給以補(bǔ)足。
第六條【基金組成】 生養(yǎng)保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)資金組成：
(一)生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生養(yǎng)保險(xiǎn)基金的利錢;
(三)滯納金;
(四)財(cái)務(wù)津貼;
(五)依法納入生養(yǎng)保險(xiǎn)基金的其他資金。
第七條【籌資尺度】 用人單元該當(dāng)按本單元上月所有在職職工人為總額0.85%的比例，按月繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單元上月職工人為總額高出本市上年度在崗職工月均勻人為的3倍乘以本單元職工人數(shù)之積的，高出部門不計(jì)較為繳費(fèi)基數(shù)。
用人單元無(wú)上月職工人為總額的，以本單元本月職工人為總額計(jì)較為繳費(fèi)基數(shù)。
第八條【基金打點(diǎn)】 本市生養(yǎng)保險(xiǎn)基金實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，同一籌集、同一打點(diǎn)。
生養(yǎng)保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)專戶，實(shí)施出入兩條線打點(diǎn)，分帳核算，專款專用，任何單元和小我私人不得擠占調(diào)用。
第九條【生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬項(xiàng)目】 用人單元已為其所有職工介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)，并定時(shí)足額繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工(以下統(tǒng)稱參保人)按劃定享受響應(yīng)的生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬。
本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬項(xiàng)目包羅：生養(yǎng)醫(yī)療用度和生養(yǎng)補(bǔ)助。
第十條【生養(yǎng)醫(yī)療用度】 生養(yǎng)保險(xiǎn)基金付出參保人生養(yǎng)醫(yī)療用度該當(dāng)切合國(guó)度和省劃定的生養(yǎng)保險(xiǎn)藥品目次和根基醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療處事辦法尺度(以下統(tǒng)稱“三個(gè)目次”)的劃定。
參保人按劃定就醫(yī)產(chǎn)生的、切合診療類型和“三個(gè)目次”范疇的以下醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金付出：
(一)生養(yǎng)的醫(yī)療用度：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因有身、臨盆產(chǎn)生的醫(yī)療用度，包羅切合劃定的產(chǎn)前搜查的用度，終止懷胎的用度，臨盆住院時(shí)代的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治懷胎歸并癥、并發(fā)癥的用度。產(chǎn)前搜查項(xiàng)目憑證《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生養(yǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)前搜查項(xiàng)目標(biāo)關(guān)照》(粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào))的劃定執(zhí)行。產(chǎn)前搜查項(xiàng)目分為通例項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照產(chǎn)科行業(yè)類型和參保人懷胎的現(xiàn)實(shí)必要確定搜查項(xiàng)目及其搜查次數(shù)。
(二)打算生養(yǎng)的醫(yī)療用度：包羅職工安排可能取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎可能復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)生的醫(yī)療用度。
(三)法令、禮貌、規(guī)章劃定的其他項(xiàng)目用度。
參保人在生養(yǎng)時(shí)代產(chǎn)生的不屬于生養(yǎng)保險(xiǎn)基金付出范疇的醫(yī)療用度，按劃定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金付出范疇。
第十一條【不予付出的醫(yī)療用度】 以下用度生養(yǎng)保險(xiǎn)基金不予付出：
(一)因醫(yī)療事情依法應(yīng)由事情責(zé)任方包袱的生養(yǎng)醫(yī)療用度;
(二)該當(dāng)由民眾衛(wèi)生可能打算生養(yǎng)技能處事項(xiàng)目承擔(dān)的用度;
(三)該當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能工傷保險(xiǎn)基金付出的用度;
(四)在海外可能港澳臺(tái)地域產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度;
(五)參保人或其支屬自主選擇的非凡醫(yī)療處事或超劃定范疇的診療用度及處事辦法用度;
(六)法令、禮貌、規(guī)章劃定不應(yīng)當(dāng)由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金付出的其他用度。
第十二條【生養(yǎng)補(bǔ)助】 生養(yǎng)補(bǔ)助由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金憑證參保人生養(yǎng)可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)時(shí)用人單元上年度職工月均勻人為除以30再乘以劃定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。
用人單元上年度職工月均勻人為，憑證社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)審定的本單元上一天然年度參保職工各月人為總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單元無(wú)上年度職工月均勻人為的，生養(yǎng)補(bǔ)助以本單元今年度職工月均勻人為為基數(shù)計(jì)較。
第十三條【生養(yǎng)及計(jì)外行術(shù)假期】 參保人享受生養(yǎng)補(bǔ)助的假期天數(shù)，憑證下列劃定計(jì)較：
(一)參保人生養(yǎng)假期：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度割裂)另加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天;生養(yǎng)多胞胎的，每多生養(yǎng)1個(gè)嬰兒，增進(jìn)15天;有身2個(gè)月以下賤產(chǎn)的，15天;有身2個(gè)月以上4個(gè)月以下賤產(chǎn)的，30天;有身4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下賤產(chǎn)的，42天;有身4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下因打算生養(yǎng)政策必要節(jié)育而舉辦流產(chǎn)的，45日;有身滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生養(yǎng)而導(dǎo)致衰亡，享受生養(yǎng)補(bǔ)助的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至衰亡時(shí)的現(xiàn)實(shí)天數(shù)計(jì)較。
(二)參保人打算生養(yǎng)手術(shù)假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;安排宮內(nèi)節(jié)育器的，3天;施行輸卵管結(jié)扎的，30天;施行輸精管結(jié)扎的，10天;施行輸卵管可能輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，歸并計(jì)較假期。
(三)屬于打算生養(yǎng)嘉獎(jiǎng)假期或晚婚、晚育嘉獎(jiǎng)假期以及通知假期，參保人不享受生養(yǎng)補(bǔ)助，由用人單元按有關(guān)劃定付出產(chǎn)假人為。
國(guó)度、省、市對(duì)生養(yǎng)休假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假作出新劃定的，從其劃定。
第十四條【生養(yǎng)補(bǔ)助付出】 參保人按攝影關(guān)劃定享受產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假時(shí)代，生養(yǎng)保險(xiǎn)基金按以下劃定計(jì)產(chǎn)生養(yǎng)補(bǔ)助：
(一)參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，其該當(dāng)享受的生養(yǎng)補(bǔ)助，由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)按月計(jì)發(fā)給用人單元。
(二)參保人在享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬時(shí)代，用人單元遏制為其繼承繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的，從遏制繳費(fèi)當(dāng)月起，生養(yǎng)保險(xiǎn)基金遏制對(duì)用人單元付出生養(yǎng)補(bǔ)助，欠繳費(fèi)時(shí)代參保人的產(chǎn)假人為由用人單元付出。
第十五條【生養(yǎng)補(bǔ)助申報(bào)限期和資料】 參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，用人單元該當(dāng)在參保人生養(yǎng)可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)付出生養(yǎng)補(bǔ)助，并該當(dāng)提供如下資料：
(一)享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬申請(qǐng)表;
(二)參保人有用身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(三)嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明可能衰亡證明;
(四)切合打算生養(yǎng)劃定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(五)難產(chǎn)、生養(yǎng)多胞胎可能終止懷胎可能打算生養(yǎng)手術(shù)的，還該當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。
第十六條【生養(yǎng)補(bǔ)助延期申報(bào)和資料】 參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)未滿1年的，用人單元該當(dāng)在其累計(jì)繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后的1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)付出生養(yǎng)補(bǔ)助。用人單元申請(qǐng)付出此類參保人的生養(yǎng)補(bǔ)助，該當(dāng)按本步伐第十五條的劃定提供資料外，還須增補(bǔ)以下資料：
(一)勞動(dòng)條約可能用人單元的招錄證明。屬于勞務(wù)調(diào)派的，還需提供勞務(wù)調(diào)派協(xié)議;
(二)職工就業(yè)時(shí)代的人為付出憑據(jù);
(三)用人單元的業(yè)務(wù)執(zhí)照、掛號(hào)證書(shū)可能機(jī)構(gòu)代碼證。
第十七條【生養(yǎng)補(bǔ)助付出限期】 用人單元過(guò)時(shí)未提供申請(qǐng)付出生養(yǎng)補(bǔ)助資料的，社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)不再付出其參保人的生養(yǎng)補(bǔ)助。
社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)收到用人單元申請(qǐng)付出生養(yǎng)補(bǔ)助的資料后，經(jīng)考核切合付出前提的，該當(dāng)在收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)付出生養(yǎng)補(bǔ)助;不切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)作出不予付出的書(shū)面抉擇并聲名來(lái)由和依據(jù)。
第十八條【定點(diǎn)機(jī)構(gòu)】 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分認(rèn)真確定本市生養(yǎng)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署處事協(xié)議，明晰處事項(xiàng)目、兩邊權(quán)力、任務(wù)、責(zé)任及有關(guān)用度結(jié)算尺度等事件，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會(huì)發(fā)布。
第十九條【就醫(yī)確認(rèn)】 參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，該當(dāng)于懷胎后按以下步伐治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：
(一)參保人懷胎滿12周后，該當(dāng)自主選定本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按劃定提供有關(guān)資料。
(二)治理參保人就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)將參保人的有關(guān)申報(bào)資料即時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)給社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)。
(三)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)考核切合享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬前提的，即在生養(yǎng)保險(xiǎn)信息體系中作出標(biāo)識(shí)，轉(zhuǎn)達(dá)給治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。
(四)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人初次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前搜查時(shí)，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑據(jù)。
(五)參保人在享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬時(shí)代，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療前提限定、住所變革等非凡事由確需改觀選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，該當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)考核贊成后，從頭選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
(六)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)該當(dāng)提供以下資料：
1、治理生養(yǎng)保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表;
2、《廣州市孕產(chǎn)婦保健體系打點(diǎn)手冊(cè)》;
3、切合打算生養(yǎng)劃定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
4、有用身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
5、近期證件照片。
第二十條【就醫(yī)劃定】 參保人享受本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬該當(dāng)執(zhí)行以下就醫(yī)打點(diǎn)劃定：
(一)參保人須在治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前搜查和臨盆。參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬本市統(tǒng)一法人機(jī)構(gòu)打點(diǎn)的醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的，該醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)的其他同品級(jí)此外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人因急診臨盆可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情不變后應(yīng)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行打算生養(yǎng)手術(shù)的，不需治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑切合打算生養(yǎng)劃定的證明，自主選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
(三)參保人因病情必要轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)、報(bào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科贊成。轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須別離填寫《廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)院掛號(hào)表》(以下簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)院掛號(hào)表》)。
(四)參保人因非凡環(huán)境需在異地產(chǎn)檢、臨盆或?qū)嶒?yàn)打算生養(yǎng)的，須在異地就醫(yī)前由單元出具證明，并填寫《廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)考核贊成后，可按劃定享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬。
第二十一條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算尺度】 參保人就醫(yī)產(chǎn)生的切合生養(yǎng)保險(xiǎn)劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生養(yǎng)醫(yī)療用度均勻定額尺度(以下簡(jiǎn)稱定額尺度)結(jié)算。生養(yǎng)的醫(yī)療用度定額尺度按“產(chǎn)前搜查用度定額尺度”和“住院臨盆用度定額尺度”別離確定。
定額尺度由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分另行確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署處事協(xié)議實(shí)驗(yàn)。
嚴(yán)峻高危懷胎病種范疇參照市衛(wèi)生存生行政主管部分體例的《廣州市高危懷胎打點(diǎn)步伐》的劃定執(zhí)行。
參保人治理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的切合劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度總額在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額尺度結(jié)算;高出1萬(wàn)元以上的部門，由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)考核后，按處事項(xiàng)目方法結(jié)算。
參保人自主選擇“無(wú)痛臨盆”等高新技能或超“三個(gè)目次”劃定尺度的處事項(xiàng)目用度，特殊增進(jìn)的用度部門，由參保人承擔(dān);自主選擇超“三個(gè)目次”劃定范疇的處事項(xiàng)目用度，由參保人全額承擔(dān)。
第二十二條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算步伐】 參保人按劃定就醫(yī)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，屬于小我私人付出的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向小我私人收取;應(yīng)由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金付出的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記帳，每月匯總后，提供《廣州市職工生養(yǎng)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表》(以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算表》)及病歷等相干資料，向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
參保人在醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)內(nèi)的多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度(含產(chǎn)前搜查等用度)，由參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)并帳，按一個(gè)生養(yǎng)人次響應(yīng)產(chǎn)式(或術(shù)式)的定額尺度，向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
第二十三條【轉(zhuǎn)院醫(yī)療用度付出】 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)別離憑《轉(zhuǎn)院掛號(hào)表》向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算用度。社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)按定額尺度與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)別離結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度未到達(dá)定額尺度70%的，按現(xiàn)適用度結(jié)算;到達(dá)70%(含70%)以上的按定額尺度結(jié)算。
第二十四條【年末清理】 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療處事且無(wú)違背生養(yǎng)保險(xiǎn)劃定，參保人現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度總額到達(dá)定額償付總額90%以上(含90%)的，由社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)按定額尺度全額償付;未到達(dá)定額償付總額90%的，按現(xiàn)適用度額償付。
第二十五條【生養(yǎng)醫(yī)療用度零散報(bào)銷】 參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)核準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他切合劃定氣象產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，可憑相干資料向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。經(jīng)考核后，屬于切合劃定的用度低于本市同品級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的，按現(xiàn)實(shí)報(bào)銷;高于定額尺度的，按定額尺度報(bào)銷。
參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前搜查報(bào)酬的，只給以報(bào)銷響應(yīng)住院臨盆用度，屬于切合劃定的現(xiàn)實(shí)住院臨盆用度低于本市同品級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院臨盆用度定額尺度的，按現(xiàn)實(shí)報(bào)銷;高于定額尺度的，按定額尺度報(bào)銷。
第二十六條【違規(guī)就大夫育醫(yī)療用度付出】 參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年、未治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按劃定就醫(yī)的，可在其臨盆、人流、打算生養(yǎng)手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單元或參保人憑相干資料向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)付出一次性生養(yǎng)醫(yī)療用度津貼。津貼限額尺度為本市同品級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的60%。
第二十七條【參保未滿1年生養(yǎng)醫(yī)療用度付出】 參保人累計(jì)介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計(jì)介入生養(yǎng)保險(xiǎn)繳費(fèi)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，由用人單元憑相干資料向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，限額報(bào)銷尺度為本市同品級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的80%。
第二十八條【申請(qǐng)生養(yǎng)醫(yī)療用度資料】 參保人或用人單元申請(qǐng)報(bào)銷生養(yǎng)醫(yī)療用度該當(dāng)提供以下資料：
(一)生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬申請(qǐng)表;
(二)醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)原件;
(三)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單;
(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;
(五)切合打算生養(yǎng)劃定的證明;
(六)屬異地就醫(yī)的，需提供《異地產(chǎn)檢、臨盆申請(qǐng)表》;
(七)參保人累計(jì)繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生養(yǎng)醫(yī)療用度的，還須增補(bǔ)勞動(dòng)條約可能用人單元的招錄證明，屬于勞務(wù)調(diào)派的，還需提供勞務(wù)調(diào)派協(xié)議;職工就業(yè)時(shí)代的人為付出憑據(jù);用人單元的業(yè)務(wù)執(zhí)照、掛號(hào)證書(shū)可能機(jī)構(gòu)代碼證。
第二十九條【未就業(yè)夫婦享受報(bào)酬前提】 介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)的男職工的未就業(yè)夫婦(以下簡(jiǎn)稱未就業(yè)夫婦)，同時(shí)具備以下前提的，可按劃定享受本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬：
(一)男職工介入本市生養(yǎng)保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并處于繼承參保繳費(fèi)狀態(tài);
(二)未就業(yè)夫婦持有用的本市賦閑掛號(hào)證件;
(三)未就業(yè)夫婦未享受本市或戶籍地址地的城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村相助醫(yī)療)報(bào)酬。
第三十條【未就業(yè)夫婦報(bào)酬尺度】 未就業(yè)夫婦只可享受本市生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬，不享受生養(yǎng)補(bǔ)助報(bào)酬。未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度的報(bào)酬尺度，參照本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)生養(yǎng)醫(yī)療報(bào)酬尺度執(zhí)行。詳細(xì)尺度如下：
(一)切合劃定的產(chǎn)前搜查醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金按每人每孕次300元的尺度限額付出。
(二)臨盆住院時(shí)代產(chǎn)生的切合劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例付出。
(三)終止懷胎可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)的醫(yī)療用度，屬于切合劃定的門診醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險(xiǎn)基金按50%的尺度付出，累計(jì)最高付出限額為每人次300元;屬于切合劃定的住院醫(yī)療用度，按本條第二款第(三)項(xiàng)劃定的尺度付出。
(四)生養(yǎng)保險(xiǎn)基金對(duì)參保人臨盆醫(yī)療用度的年度累計(jì)付出限額，參照本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)劃定的相干尺度執(zhí)行。
當(dāng)本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)生養(yǎng)醫(yī)療報(bào)酬尺度產(chǎn)生調(diào)解時(shí)，本市未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬尺度隨之舉辦響應(yīng)調(diào)解。
第三十一條【未就業(yè)夫婦申領(lǐng)報(bào)酬資料】 未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬，由參保男職工的用人單元治理申領(lǐng)手續(xù)。治理未就業(yè)夫婦報(bào)酬申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：
(一)本市賦閑掛號(hào)證明資料;
(二)戶籍地址地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部分出具的未介入城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)住民根基醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村相助醫(yī)療)的證明資料。
第三十二條【國(guó)(境)外職員生養(yǎng)報(bào)酬】 在本市用人單元正當(dāng)就業(yè)的外國(guó)(境)籍職員(以下簡(jiǎn)稱外籍職員)按以下劃定享受本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬：
(一)佳偶兩邊均為外國(guó)(境)籍職員的，不受我國(guó)打算生養(yǎng)政策的調(diào)解，在本市享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬的次數(shù)(不包括終止懷胎、打算生養(yǎng)手術(shù))最多不得高出兩次。
(二)外籍職員在海外可能港澳臺(tái)地域產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，生養(yǎng)保險(xiǎn)基金不予付出。
(三)未婚外籍職員生養(yǎng)的，不得享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬。
外籍職員申請(qǐng)享受本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬除按本步伐劃定提供資料外，還須提供正當(dāng)就業(yè)證明資料和伉儷兩邊有用護(hù)照或港澳臺(tái)通行證;佳偶一方為本國(guó)國(guó)民的，還該當(dāng)提供切合打算生養(yǎng)劃定的證明。
第三十三條【賦閑職員生養(yǎng)報(bào)酬】 參保人在享受本市生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬時(shí)代賦閑的，在領(lǐng)取賦閑保險(xiǎn)金時(shí)代可按劃定繼承享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬，遏制領(lǐng)取賦閑保險(xiǎn)金的，生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬隨即終止。
第三十四條【退休職員生養(yǎng)報(bào)酬】 到達(dá)法定退休年數(shù)職員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老報(bào)酬時(shí)代，產(chǎn)生切合本步伐劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，可按劃定享受本市生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬。
第三十五條【損失用人單元依托職員生養(yǎng)補(bǔ)助】 參保人憑證劃定享受產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假時(shí)代，用人單元因被吊銷業(yè)務(wù)執(zhí)照、責(zé)令封鎖、取消等客觀緣故起因，遏制為其繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)、并未付出產(chǎn)假人為的，參保人可按劃定繼承享受本市生養(yǎng)補(bǔ)助報(bào)酬。
參保人憑證前款劃定申報(bào)付出生養(yǎng)補(bǔ)助的，該當(dāng)在產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假竣事后1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)提供本步伐劃定的資料外，還需提交相干勞動(dòng)條約、勞務(wù)調(diào)派協(xié)議可能用人單元的招錄證明、用人單元未付出生養(yǎng)補(bǔ)助的證明資料。
第三十六條【生養(yǎng)醫(yī)療報(bào)酬考核付出時(shí)限】 社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單元申報(bào)付出生養(yǎng)醫(yī)療用度報(bào)酬資料后，經(jīng)考核切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)付出有關(guān)用度;不切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)作出不予付出的書(shū)面抉擇并聲名來(lái)由和依據(jù)。
第三十七條【禁錮責(zé)任】 市社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)、審計(jì)行政主管部分該當(dāng)憑證各自職責(zé)，對(duì)生養(yǎng)保險(xiǎn)基金的出入、打點(diǎn)和投資運(yùn)營(yíng)環(huán)境實(shí)驗(yàn)監(jiān)視。
社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)該當(dāng)實(shí)時(shí)核查用人單元申報(bào)、繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的真實(shí)信息，監(jiān)視用人單元依法介入生養(yǎng)保險(xiǎn)。
社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)對(duì)用人單元申請(qǐng)享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬的有關(guān)資料依法考核，須要時(shí)還該當(dāng)對(duì)有關(guān)環(huán)境舉辦實(shí)地核查。發(fā)明有違法氣象的，該當(dāng)實(shí)時(shí)移送社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分依法處理賞罰。
第三十八條【社會(huì)監(jiān)視】 用人單元該當(dāng)將繳納生養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)環(huán)境奉告職工本人，接管職工監(jiān)視。
社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)按期向社會(huì)發(fā)布生養(yǎng)保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益環(huán)境，接管社會(huì)監(jiān)視。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、認(rèn)真打算生養(yǎng)事變的部分可能機(jī)構(gòu)發(fā)明有違背生養(yǎng)保險(xiǎn)劃定的舉動(dòng)的，該當(dāng)實(shí)時(shí)將有關(guān)環(huán)境奉告社會(huì)保險(xiǎn)包辦機(jī)構(gòu)。
任何組織可能小我私人對(duì)違背生養(yǎng)保險(xiǎn)政策、禮貌的舉動(dòng)，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分可能其他有關(guān)部分、機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分可能其他有關(guān)部分、機(jī)構(gòu)該當(dāng)實(shí)時(shí)依法處理賞罰。
第三十九條【未足額申報(bào)繳費(fèi)責(zé)任】 用人單元未按劃定為職工治理生養(yǎng)保險(xiǎn)參保掛號(hào)可能未定時(shí)足額繳費(fèi)造成職工不能享受生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬的，由用人單元按本步伐劃定的報(bào)酬項(xiàng)目和尺度向職工付出相干用度。
用人單元未如實(shí)申報(bào)單元的繳費(fèi)人為總額而導(dǎo)致職工生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬權(quán)益受損的，由用人單元包袱響應(yīng)責(zé)任。
第四十條【賣弄參保責(zé)任】 以誆騙、偽造證明資料可能其他不合法本領(lǐng)介入生養(yǎng)保險(xiǎn)，騙取生養(yǎng)保險(xiǎn)報(bào)酬的，憑證《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條劃定處理賞罰。
第四十一條【配套文件】 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部分可按照本步伐擬定配套處事打點(diǎn)步伐。
第四十二條【假期計(jì)較題目】 關(guān)于假期“月數(shù)”的計(jì)較要領(lǐng)：按產(chǎn)科學(xué)的觀念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)較。
第四十三條【施行時(shí)刻】 本步伐自 月 日起施行。有用期為5年。有用期屆滿或在本步伐施行進(jìn)程中，可按攝影關(guān)法令調(diào)解或現(xiàn)實(shí)環(huán)境變革予以修訂。自本步伐實(shí)驗(yàn)之日起，原與本步伐紛歧致的本市生養(yǎng)保險(xiǎn)文件和劃定同時(shí)廢止。
