徐州生育保險報銷條件和比例是多少,所需材料和流程

所謂的生育保險是給在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動的時候,由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險制度,國家或者社會對生育的職工必須給予的經(jīng)濟補償和醫(yī)療保健的社會保險制度。我國的生育保險待遇主要包括兩項。第一是生育津貼,第二是生育醫(yī)療待遇。那么徐州生育保險報銷條件是什么?徐州生育保險報銷比例是多少?徐州生育保險報銷所需材料和流程有哪些?本文思而思學(xué)教育學(xué)小編為你詳細(xì)解釋。

什么是“生育保險”?

生育保險是通過國家立法,在職業(yè)婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。

《社會保險法》規(guī)定,只要與用人單位簽訂勞動合同或形成事實勞動關(guān)系,不分男女,均應(yīng)參加生育保險。生育保險費全部由企業(yè)負(fù)擔(dān),個人不用繳費。

徐州的相關(guān)規(guī)定是怎樣的?

生育保險申請

(一)辦理生育醫(yī)療費用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時,提交申請需提供以下材料:

1、生育:

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生育服務(wù)證明(原件、復(fù)印件);

2、計生(住院):

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生育服務(wù)證明(原件、復(fù)印件)等衛(wèi)生計生行政出具的符合人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計劃生育證明以及醫(yī)療機構(gòu)出具的生育或計劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明(原件)。

(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

以上申請材料經(jīng)審核后,《徐州市職工生育保險待遇申請表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章,入院時由其單位或個人交至定點醫(yī)療機構(gòu)。

(二)女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費用及待遇按照零星報銷申報,需提供以下材料:

l 住院生育費用:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費用粘貼單》;

3、發(fā)票(原件);

4、費用明細(xì)清單(原件,醫(yī)院蓋章);

5、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

6、出生醫(yī)學(xué)證明(原件、復(fù)印件);

7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

8、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

9、異地生育須提供醫(yī)院等級證明;

10、職工的由單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);個人說明并提供異地生育理由的材料;

11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明;

12、失業(yè)女職工報銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(原件、復(fù)印件)。

l 門診生育費用(含流產(chǎn)\計生):

以上生育的各類門診費用,在計算機程序沒有完善之前,均采用零星報銷方式。需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費用粘貼單》;

3、發(fā)票(原件);

4、費用明細(xì)清單(原件,醫(yī)院蓋章);

5、門診病歷

6、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

(三)男職工申請護(hù)理津貼需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

4、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章)。

注:男職工配偶無論是否已享受靈活就業(yè)、異地醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保生育醫(yī)藥費用報銷,其符合申報條件的男職工仍可享受護(hù)理津貼待遇。

(四)參保女職工繳費不足10個月;男職工配偶生育和男職工單獨申請護(hù)理津貼的男職工單位繳費不足10個月的,待繳滿10個月后申請生育保險相關(guān)待遇時需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

4、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

5、若門診流產(chǎn)及計生醫(yī)療費用已先行結(jié)算報銷,再申報生育津貼的,需另提供病歷(原件、復(fù)印件)。

(五)定點醫(yī)療機構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算職工生育保險醫(yī)療費用需提供材料:

1、加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章的申報材料;

2、徐州市市區(qū)職工生育保險生育(單病種)費用結(jié)算申請書;

3、出院記錄或出院小結(jié)(復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

4、徐州市市區(qū)職工生育保險醫(yī)療費用申報花名冊(電子及紙質(zhì)蓋章)。

生育保險辦理流程

參保單位應(yīng)在女職工住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請備案(備案有效期為30天。逾期需重新備案),然后至選擇的生育定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù);

女職工住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后(出院結(jié)算前)補辦手續(xù),發(fā)生的費用直接在生育定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算報銷。補辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時間。在非定點醫(yī)療機構(gòu)的生育醫(yī)療費用,先自費結(jié)賬再到醫(yī)保中心申報。

職工生育保險相關(guān)待遇

一、產(chǎn)前檢查

1、妊娠3個月以上7個月以下,因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的,產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元;

2、妊娠7個月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

二、生育津貼

1、生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā),計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工產(chǎn)假或者休假期間,享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位予以補足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的,用人單位不得截留。

2、生育津貼享受標(biāo)準(zhǔn)

職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼:

① 生育的,享受128天生育津貼;

其中難產(chǎn)的,增加15天的生育津貼;

生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天的生育津貼;

② 妊娠不滿2個月流產(chǎn)的,享受20天的生育津貼;

妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼;

妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的,享受42天的生育津貼;

妊娠滿7個月引產(chǎn)的,享受98天的生育津貼;

③ 實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的,享受21天的生育津貼;

實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的,享受7天的生育津貼;

④ 實行輸卵管復(fù)通手術(shù)的,享受21天的生育津貼;

實行輸精管復(fù)通手術(shù)的,享受14天的生育津貼;

⑤ 放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的,享受2天的生育津貼;

⑥ 符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的,享受15的生育津貼。

三、生育的醫(yī)療費用

(一)按生育單病種結(jié)算的醫(yī)療費用:

1、職工住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù),在二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用,生育保險基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算。

2、在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用,生育保險基金結(jié)算按單位定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的80%與生育定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算(見表1),職工個人自付20%;

2、職工個人自付金額計算方式:醫(yī)療總費用扣除特需服務(wù)費用后,實際費用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時,職工按照實際費用的20%自付;等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時,職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。

3、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥(見表2),不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,由職工個人按20%的比例支付;其余符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。

(二)零星報銷的生育醫(yī)療費按生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例由醫(yī)保中心與生育人員個人結(jié)算報銷。

生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)表(表1)

(單位:元)

符合條件的男職工配偶生育標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50

部分并發(fā)癥、合并癥病種(表2)

四、一次性營養(yǎng)費

職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的,發(fā)給一次性營養(yǎng)補助,標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

五、支付途徑

生育保險待遇由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放給用人單位,由其按規(guī)定支付給參加生育保險的職工。無用人單位的直接支付給個人。

因醫(yī)保生育政策或生育結(jié)算程序?qū)е碌膫�人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費用的,報銷后直接支付到個人銀行賬戶內(nèi)。

六、男職工未就業(yè)配偶生育

職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇,生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育的醫(yī)療費用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照國家、省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定,免費享受國家規(guī)定的基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù),生育保險基金不支付其計劃生育的醫(yī)療費用待遇。

七、異地生育

職工異地生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用,按照職工參保地的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。到醫(yī)保中心申請報銷。

注:

1、如有以下情況,生育保險基金不予支付相關(guān)費用:

(1)違反國家、省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定,生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助;

(2)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用;

(3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用;

(4)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用;

(5)屬于醫(yī)療事故等,應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用;

(6)在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;

(7)新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費用;

(8)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外);

(9)國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

2、徐州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu):

三級醫(yī)院:一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院、婦幼保健院;

二級醫(yī)院:礦一院、礦二院、五院、利國醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院;

一級醫(yī)院:礦務(wù)集團(tuán)義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院龐莊分院、市計劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

3、辦理時限:每月20日前受理的申請,當(dāng)月結(jié)算

辦理地址:徐州市西安南路128-2號 徐州市醫(yī)保中心

電話:0516-85805831 0516-85809161

以上醫(yī)保生育政策和生育定點單位名單如有調(diào)整,以人社部門官方公布、告知的最新信息為準(zhǔn)。