長治新農合報銷比例范圍新規(guī),長治農村醫(yī)療保險報銷及標準

各街道辦事處，區(qū)直各委、辦、局，各企事業(yè)單位：

《長治市城區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》已經區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。長治市城區(qū)人民政府辦公室2015年3月19日長治市城區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）保障能力，促進新農合制度健康發(fā)展。依據(jù)長治市衛(wèi)生局、財政局《關于印發(fā)2015年長治市新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》（長衛(wèi)基婦[2015]31號）精神，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

第一章補償模式

從2015年起，推行“門診家庭賬戶?住院統(tǒng)籌”補償模式。

第二章基金分配

新農合基金分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金、風險基金和大病保險基金。

一、門診基金

按90元/人提取門診基金，設立專項科目，用于門診家庭賬戶和特殊病種大額門診。其中門診家庭賬戶基金按人均60元分配；慢性病大額門診基金按人均30元分配。門診家庭帳戶基金劃入?yún)⒑限r民家庭帳戶后，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用（含一般診療費）支出，也可用于支付參合農民在定點醫(yī)療機構住院的自付部分費用或參合農民健康體檢費用。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加新農合繳費資金。

二、住院統(tǒng)籌基金

除門診基金、按規(guī)定提取的風險基金和大病保險基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農民住院醫(yī)藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費用等。

三、風險基金

風險基金主要用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支的基金臨時周轉困難等。中央、省、市、區(qū)四級財政配套資金（或預撥資金）到位后第二個月提取風險基金，其額度保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10％。動用風險基金時,由區(qū)級新農合經辦機構提出申請,區(qū)衛(wèi)生、財政部門審核,市級衛(wèi)生、財政部門同意，報省衛(wèi)生計生委和財政廳批準后方可使用。

大病保險基金

新農合大病保險基金的提取比例和提取辦法按照《新型農村合作醫(yī)療大病保險基金管理暫行辦法》（長財社字〔2014〕108號）文件精神執(zhí)行。

第三章門診補償

一、補償范圍

門診補償分普通門診和慢性病大額門診。其中普通門診原則上由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔；慢性病大額門診由批準的定點醫(yī)療機構承擔。

慢性病大額門診

（1）冠心�。唬�2）高心�。唬�3）風心��；（4）肺心�。唬�5）慢性心功能衰竭；（6）急性腦血管病后遺癥；（7）慢性病毒性肝炎（中度或重度）；（8）糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）；（9）甲狀腺功能亢進（減退）；（10）心臟病并發(fā)心功能不全；（11）癲癇；（12）類風濕性關節(jié)炎；（13）重癥肌無力；（14）慢性潰瘍性結腸炎；（15）重性精神疾病（精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）；16）紫癜；（17）白癜風；（18）銀屑�。唬�19）肝硬化；（20）活動性結核�。ò投嗨幏谓Y核）；（21）再生障礙性貧血；（22）腎病綜合征；（23）心臟換瓣膜術后；（24）血管支架植入術后；（25）帕金森氏癥；（26）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（27）慢性阻塞性肺氣腫；（28）惡性腫瘤；（29）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（嚴重肢體功能障礙）；（30）股骨頭壞死；（31）強直性脊柱炎；（32）慢性化膿性骨髓炎；（33）支氣管哮喘；（34）脈管炎；（35）腎功能不全；（36）終末期腎病；（37）地方病。

二、補償比例與額度

（一）普通門診：門診家庭賬戶基金用于參合農民門診醫(yī)藥費用支出，家庭成員之間可統(tǒng)籌使用，使用額度清零為止。

（二）慢性病大額門診：

慢性病大額門診補償比例為60%，全年累計補償不超過5000元。補償范圍為慢性病必要的藥品費用。

三、申辦、補償程序

（一）申辦程序

慢性病患者申辦大額門診時須持有本人身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證、二級以上公立醫(yī)療機構近兩年的住院病歷和相關輔助檢查診斷報告，填寫相關表格，經醫(yī)學專家評審、社會公示，新農合管理中心批準納入慢性病管理范圍。

（二）補償程序

1．普通門診：鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構對參合農民門診就醫(yī)者，一律實行直接補償。定點醫(yī)療機構定期向新農合經辦機構上報參合農民簽名的門診處方、各項門診輔助檢查申請（報告）單、《新型農村合作醫(yī)療普通門診補償?shù)怯洷怼贰ⅰ缎滦娃r村合作醫(yī)療普通門診補償月報表》等資料，經區(qū)新農合經辦機構審核后及時撥付補償費用。

2．慢性病大額門診：定點醫(yī)療機構對參合農民門診就醫(yī)實行直接補償。定點醫(yī)療機構定期向區(qū)新農合經辦機構上報《慢性病大額門診補償匯總表》、《慢性病大額門診補償?shù)怯洷怼芳皡⒑匣颊呱矸葑C或戶口本、《合作醫(yī)療證》復印件、購藥處方、購藥發(fā)票等資料。經審核后次月?lián)芨堆a償費用。

第四章住院補償

一、補償比例及范圍

定點醫(yī)療機構住院起付線、補償比例按醫(yī)療機構級別分類設定，具體見下表：

（一）參合農民市域內跨區(qū)住院就醫(yī)實行互認，定點醫(yī)療機構一律實施直接補償。本著“方便參合農民就近就醫(yī)，保障基金安全”的原則，對駐區(qū)、市級定點和區(qū)級定點非政府辦的二級甲等及以下醫(yī)療機構，其次均費用不高于本區(qū)同等醫(yī)療機構的可參照區(qū)級補償標準執(zhí)行。

（二）對參合農民因意外傷害住院無第三責任者賠償?shù)模涍M行審核、調查、公示，情況屬實無異議，可納入新農合補償范圍。具體補償辦法為：14周歲以下（含14周歲）和60周歲以上（含60周歲）的參合農民無責任方意外傷害住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上降低10%；15周歲至59周歲的參合農民無責任方意外傷害住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上降低10%，補償最高2萬元封頂。

（三）對患精神病的參合農民在長治市安神醫(yī)院、長治市精神衛(wèi)生中心（城區(qū)二院）、長治市心理康復醫(yī)院（郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）住院治療時，新農合補償標準統(tǒng)一按區(qū)級補償標準執(zhí)行。

（四）錯過繳費期的嬰兒（籌資當年10月31日后出生的嬰兒）住院時隨參合父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線。在市級及以上定點醫(yī)療機構住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上下浮10%補償，24種重大疾病除外。

（五）擴大住院補償范圍。將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（慢性粒細胞性白血病除外）和器官移植術后抗排異用藥的門診藥品費用及惡性腫瘤放療的門診費用納入住院補償范圍。

（六）單純性白內障復明手術(門診或住院)新農合單眼定額補償2200元；白內障復明手術同時患有合并癥需住院治療者，晶體最高納入限額1500元，手術等其他費用按住院標準補償；享受國家項目資助的參合農民，須經項目補助后，再由新農合補償。白內障復明手術新農合補償金額不得超過其實際住院費用。

（七）將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術納入新農合補償范圍，引導應用中醫(yī)藥適宜技術。

（八）參合農民病情危急需要輸血（包括全血、血漿、紅細胞、血小板），產生的費用按50%納入可補償范圍。

（九）參合農民在我市區(qū)域內跨年度、跨縣區(qū)住院補償時，連續(xù)參合患者按出院時間在參合地享受新農合補償。

（十）參合農民出院帶藥，最多可將七日用量納入補償范圍。

二、起付線、封頂線

惡性腫瘤病人的放、化療和白血病年內需多次住院時，每年只扣除第一次住院起付線；兒科住院病人，起付線比照同級醫(yī)療機構減半執(zhí)行；其它疾病每次住院均需扣除起付線。

參合農民當年就醫(yī)費用新農合補償封頂線為15萬元；享受重大疾病醫(yī)療保障的患者，補償費用不受當年封頂線限制。

三、住院正常分娩

住院正常分娩定額補助500元。住院正常分娩費用補償時，應首先按照公共衛(wèi)生項目財政專項經費補助政策有關規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農合規(guī)定補償。同時將新生兒疾病篩查和聽力篩查納入新農合補償范圍。

四、重大疾病醫(yī)療保障

農村居民重大疾病醫(yī)療保障病種在兒童先心病、乳腺癌等20個病種的基礎上，增加兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、先天性巨結腸、先天性肥厚性幽門狹窄4個病種。

五、醫(yī)療康復項目

將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項殘疾人康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。由開展此項工作的醫(yī)院提出申請，區(qū)新農合經辦機構對開展的項目及費用進行審核、市級新農合管理辦公室批準后納入補償范圍。

六、支付方式改革

為了有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高參合農民受益水平，在開展按病種付費、床日付費基礎上，積極探索總額預付、按單元、按人頭等支付方式，區(qū)域內支付方式改革要達到病種、醫(yī)療機構全覆蓋。

七、外地就醫(yī)

（一）參合農民因病情需要到區(qū)外住院就醫(yī)須經區(qū)級新農合經辦機構同意，辦理轉診手續(xù)（轉診單見附件4）。無轉診、自行或擅自到區(qū)外住院的參合患者，降低比例補償。屬于分級診療的病種補償比例降低20%，實行最高限額補償；其他病種補償比例降低10%，且均不再享受二次補償待遇。

（二）長期外出務工、求學、居住人員發(fā)生疾病，在居住地新農合定點醫(yī)院就診，可先行入院，7日內補辦轉診備案手續(xù)，否則按無轉診規(guī)定執(zhí)行�；颊咴瓌t上于出院3個月內，將相關證明材料遞交城區(qū)新農合管理中心審核，按相應起付線和比例補償執(zhí)行。

八、建立二次補償調節(jié)機制

當年基金結余較多時，可啟動二次補償工作。該項工作統(tǒng)一按照衛(wèi)生部《關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償?shù)闹笇б庖姟罚ㄐl(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號），結合當年實際情況制定補償方案，向社會公布后實施�？偟脑瓌t是，通過二次補償調節(jié)，當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌資總額的15%,累計結余不超過25%。

九、建立新農合大病保險制度

根據(jù)長治市人民政府辦公廳《關于印發(fā)長治市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（長政辦發(fā)〔2014〕66號）文件精神，全市建立市級統(tǒng)籌模式的新農合大病保險制度，進一步提高參合農民受益程度，發(fā)揮新農合住院補償與大病保險的疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額達到55萬元。

第五章藥品使用

將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農合報銷范圍。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構全部使用國家基本藥物和省補基本藥物。實行信息化管理的區(qū)級及以上定點醫(yī)療機構使用國家基本藥物和中藥（只限新農合藥品目錄內的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。

第六章診療項目和醫(yī)療服務設施的補償

定點醫(yī)療機構使用不予支付和部分支付的診療項目或醫(yī)療服務時，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書，方可按本《方案》有關條款補償，否則所發(fā)生費用由醫(yī)療機構承擔。

一、不予支付的診療項目

（一）服務項目類

1．掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、疾病證明費、診斷建議書費、疾病健康教育或咨詢費等。

2．請專家費、特別護理費、上門服務費、優(yōu)質優(yōu)先費、優(yōu)質病房住院費等特需醫(yī)療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等非基本醫(yī)療性服務費。

（二）非疾病治療項目類

1．各種非功能性、非治療性項目的手術、治療處置費用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2．各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項目費用。

3．各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用。

4．各種預防、保健性診療等項目費用。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類

1．應用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。

2．眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

3．各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4．省物價部門無收費標準或規(guī)定不可單獨收費的醫(yī)療服務和診療項目（執(zhí)行《新型農村合作醫(yī)療診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》（晉衛(wèi)〔2008〕55號）中的附件2）。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2．前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

3．鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

4．氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助性治療項目。

5．各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項目。

6．各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）其他

1．打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費用。

2．出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

3．不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。

4．醫(yī)療收費中項目不明的其他費用。

5．未納入物價政策管理的診療項目。

6．非本院輔助檢查費用。

7．治療期間與病情無關、與診斷不符的各種費用。

8．非新農合定點醫(yī)院就醫(yī)的費用（急診除外）。

9．提供虛假票據(jù)或冒名頂替的費用，并取消其當年住院補償資格。

10．附件2所包含的項目。

二、不予支付費用的醫(yī)療服務設施范圍

（一）就（轉）診交通費；門診煎藥費、中藥加工費。

（二）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償費以及水、電、燃氣等治療期間的生活性費用。

（三）陪護費、護工費、膳食費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發(fā)費、洗滌費、健康咨詢費、生活能力鑒定費及除床位費以外的單（雙）人房間等費用。

（四）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費、鮮花與插花等費用。

（五）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

（六）醫(yī)療機構自行提高醫(yī)療服務設施收費標準的費用或自定的項目費用等。

三、支付部分費用的診療項目

1．應用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動態(tài)腦電圖、動態(tài)心電圖等大型醫(yī)療設備進行的檢查、化學檢驗以及治療項目費用按70%納入補償范圍（具體項目見附件1）。

2．用于疾病治療的材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍。

四、床位費支付標準

住院床位費補償標準。普通病房床位費：執(zhí)行一類收費價格的醫(yī)療機構最高限價14元，執(zhí)行二類收費價格的醫(yī)療機構最高限價12元，執(zhí)行三類收費價格的醫(yī)療機構最高限價9元；母嬰同室床位費：執(zhí)行一類收費價格的醫(yī)療機構最高限價25元，執(zhí)行二類收費價格的醫(yī)療機構最高限價21元，執(zhí)行三類收費價格的醫(yī)療機構最高限價16元；層流潔凈病房床位費：執(zhí)行一類收費價格的醫(yī)療機構最高限價200元，執(zhí)行二類收費價格的醫(yī)療機構最高限價180元，執(zhí)行三類收費價格的醫(yī)療機構最高限價150元；監(jiān)護病房床位費：執(zhí)行一類收費價格的醫(yī)療機構最高限價30元，執(zhí)行二類收費價格的醫(yī)療機構最高限價26元，執(zhí)行三類收費價格的醫(yī)療機構最高限價20元。

此標準為最高限價，床位費低于該標準時按實際費用補償。

實施公立醫(yī)院改革的縣級醫(yī)療機構床位費補償標準按照物價部門重新核定的3人間標準執(zhí)行。

• 監(jiān)管

一、全面推進信息化建設，加強網(wǎng)絡實時監(jiān)控。全區(qū)要統(tǒng)一信息平臺，保證參合農民的即時結報（意外傷害除外）。同時要做好與市新農合信息平臺及各定點醫(yī)療機構的互聯(lián)互通，做好網(wǎng)絡實時審核和監(jiān)控工作。網(wǎng)絡正常運行費用以及技術升級改造費用由區(qū)財政予以保證。

二、加強定點醫(yī)療機構服務監(jiān)管。要加強對定點醫(yī)療機構的管理，建立嚴格準入退出機制。完善定點醫(yī)療機構向參合農民承諾和購買服務的付費機制，確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量等要求，與代表參合農民利益的新農合經辦機構簽訂醫(yī)療服務承諾書。將醫(yī)療機構次均費用及其增長幅度、目錄外用藥使用比例、實際補償比、平均住院日、大型檢查陽性率、診療規(guī)范、支付方式工作開展情況、公示制度以及醫(yī)療服務質量列入新農合對醫(yī)療機構的信用等級評價考核體系�？己瞬缓细裾撸们椴扇〗档托庞玫燃�，警告、通報批評、扣減補償費用，直至暫停和取消定點資格。

市級三甲醫(yī)院住院政策范圍外費用比例不高于20%，市級二級醫(yī)院住院政策范圍外費用比例不高于15%，區(qū)級醫(yī)院及民營醫(yī)院住院政策范圍外費用比例不高于10%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構住院政策范圍外費用比例不高于5%，（不含單病種和重大疾病試點病種的住院醫(yī)藥費用），以年度為單位進行考核，高出標準部分的補償款由定點醫(yī)療機構承擔。

本《方案》自發(fā)文之日起執(zhí)行，此前與本方案不一致的政策自行廢止。

本《方案》由長治市城區(qū)新農合管理中心負責解釋。

附件1：支付部分費用的診療項目

附件2：不予支付的診療項目

附件3：國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目

附件4：長治市新型農村合作醫(yī)療轉診單