南京市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則
根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(市政府第260號令)，制定本實施細則。
一、對象范圍
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織(以下簡稱“用人單位“)及其職工或雇工(以下簡稱“職工“)，應當按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工生育保險。
(二)部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工應按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險。
(三)在寧的鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、流動性較大的企業(yè)及其職工，應以相對集中的方式參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險。
二、參保繳費
(四)符合參保范圍的用人單位應按照《社會保險費征繳暫行條例》和省、市的有關(guān)規(guī)定，到本市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險參保登記手續(xù)。
(五)用人單位按上年度全部職工繳費工資基數(shù)的0.8%按月繳納生育保險費;逾期未繳納的，除責令其限期繳納外，按日加收應繳額2‰的滯納金。職工個人不繳納生育保險費。
(六)城鎮(zhèn)職工生育保險費，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織在成本(費用)中列支，自收自支事業(yè)單位在社會保障費中列支。
(七)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工生育保險費用于建立生育保險基金(以下簡稱“基金“)�；鹩蓡挝焕U費、利息、滯納金等組成。
三、保險待遇
(八)參保職工(含退休人員、女職工失業(yè)期間，下同)在同時具備下列條件時，可按規(guī)定享受生育保險待遇：
1、符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;
2、分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位已為其參加生育保險且連續(xù)足額繳納生育保險費滿10個月。
(九)女職工生育保險待遇包括門診產(chǎn)前(指懷孕后自建《孕產(chǎn)婦保健冊》起到分娩前，下同)檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)(包括男職工本人)等發(fā)生的醫(yī)療費用和一次性營養(yǎng)補助費、生育津貼。
參保男職工配偶為無業(yè)人員的(以下簡稱“男職工配偶“)生育保險待遇包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)救濟金期間(以《就業(yè)登記證》核定時間為準)的生育保險待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用及一次性營養(yǎng)補助費。
參保女職工退休后的生育保險待遇包括取出宮內(nèi)節(jié)育器、流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用。
(十)生育保險用藥和醫(yī)療服務范圍，由勞動保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務范圍調(diào)整制定并向社會公布。
(十一)參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險支付范圍和標準的費用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務時，應先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。
1、門診產(chǎn)前檢查費用，由基金按規(guī)定支付。
2、分娩及分娩并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用：
順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費用，由基金支付;順產(chǎn)2001-4000元、助娩產(chǎn)2201-4500元、剖宮產(chǎn)3501-6000元之間的費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔10%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔5%;
順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔55%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔45%。
3、產(chǎn)前及產(chǎn)后4個月內(nèi)因生育并發(fā)癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔10%;在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔5%。
4、職工放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流(引)產(chǎn)、輸卵(精)管絕育及復通手術(shù)等計劃生育手術(shù)費用，由基金支付。
5、男職工配偶產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用基金按照生育保險規(guī)定標準的50%支付。
(十二)符合國家規(guī)定享受3個月及以上產(chǎn)假的女職工，由基金按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營養(yǎng)補助費。
(十三)生育津貼以女職工分娩或流(引)產(chǎn)前12個月本人平均繳費基數(shù)為標準(參保滿10個月不足12個月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個月本人平均繳費基數(shù)為標準)，按照人口計生部門規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)支付。已享受過晚育津貼的，不再重復享受。流(引)產(chǎn)津貼按早期妊娠流產(chǎn)20天、中期妊娠流(引)產(chǎn)42天的標準支付。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標準的，由用人單位按規(guī)定標準補足。
(十四)女職工分娩或流(引)產(chǎn)后，憑《社會保障卡》、結(jié)婚證、獨生子女證(或《批準再生育一個孩子生育證》)原件，由用人單位到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)“)辦理生育津貼申領手續(xù)。生育津貼從女職工分娩或流(引)產(chǎn)當月起按月發(fā)放。
(十五)因用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險關(guān)系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險待遇。三個月內(nèi)補足欠費及滯納金的，計算連續(xù)繳費月份，享受生育保險待遇;欠費超過三個月以上的，職工生育保險待遇由用人單位按規(guī)定標準支付。
(十六)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：
1、就醫(yī)時未按規(guī)定使用《社會保障卡》;
2、非本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診(搶救除外);
3、在國外或港澳臺地區(qū)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù);
4、治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等;
5、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥;
6、新生兒的醫(yī)療費用。
(十七)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用、生育津貼及一次性營養(yǎng)補助費，基金不予支付。
1、違反國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;
2、非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的;
3、異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的;
4、交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等致妊娠終止，有第三方賠償責任的;
5、不符合生育保險規(guī)定支付范圍和標準的其他費用。
四、定點管理和醫(yī)療服務
(十八)生育保險實行定點就診。凡衛(wèi)生和人口計生部門認定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，均可向本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。
(十九)參保職工憑本人的《社會保障卡》、結(jié)婚證原件和社區(qū)居民委會出具的符合計劃生育的相關(guān)證明(男職工配偶另需攜帶女方的《就業(yè)登記證》或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的無業(yè)證明)到本人選擇的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理確定定點手續(xù)。參保職工限選1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)選定不得隨意變更。
需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪?引)產(chǎn)手術(shù)的職工及男職工配偶，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中限選2家作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，一家為孕前期(妊娠24周內(nèi))建《孕產(chǎn)婦保健冊(卡)》及早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期本人檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，必須在其中一家就醫(yī)。
需實施早期妊娠流產(chǎn)手術(shù)、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵(精)管絕育及復通手術(shù)的職工，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中限選1家作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。
(二十)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保職工辦理定點手續(xù)時，應認真核對《社會保障卡》、結(jié)婚證原件以及社區(qū)居民委員會出`具的相關(guān)證明資料，并登錄醫(yī)療保險網(wǎng)絡，確認其生育保險待遇類型。
(二十一)參保職工憑本人的《社會保障卡》、結(jié)婚證原件到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
(二十二)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應當認真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，嚴格履行協(xié)議，制定和完善必要的管理制度，合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。準確上傳生育病種及費用數(shù)據(jù)，杜絕掛名住院、冒名住院的現(xiàn)象。
生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用乙類、自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意;應提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。
(二十三)女職工或男職工配偶需在異地分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，應在分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)。
五、費用結(jié)算
(二十四)參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，屬個人支付的，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;屬基金支付的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
(二十五)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制和按項目、病種限額及定額等辦法結(jié)算。產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)、分娩及產(chǎn)時并發(fā)癥費用，按定額結(jié)算;產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥費用，按限額結(jié)算，部分危重并發(fā)癥以及輸卵(精)管絕育術(shù)及復通術(shù)按項目結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
(二十六)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費用每月按應結(jié)付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。
(二十七)市勞動保障行政部門負責建立生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的準入、退出機制。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)參照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險稽核管理辦法》對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行稽核，監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況，定期進行檢查考核，確保職工的合法權(quán)益得到保障。
(二十八)符合下列情形時，可采取零星報銷方式按定額結(jié)算。用人單位攜帶職工的《社會保障卡》、結(jié)婚證、獨生子女證(或《批準再生育一個孩子生育證》)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))出具的無業(yè)證明和出院小結(jié)、醫(yī)藥費用明細清單、住院票據(jù)原件等材料，在規(guī)定時間內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)：
1、男職工配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用;
2、單位欠費期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用;
3、職工在領取失業(yè)救濟金期間分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的;
4、異地分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的;
5、因搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的;
6、在原單位參加生育保險已退休的女職工實施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流(引)產(chǎn)手術(shù)的。
六、基金管理和監(jiān)督
(二十九)基金建立財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ谩趧颖Ｕ闲姓块T和財政部門按照各自的職責對基金的運行情況進行監(jiān)督管理。審計部門對基金收支和管理情況進行定期審計。市社會保險費征繳中心、市經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定分別做好基金收、支管理工作。建立健全會計核算制度、預決算制度、內(nèi)審制度，加強基金運行的收支情況分析，做到以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。
(三十)參保職工將《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院或提供虛假醫(yī)療票據(jù)處方及費用單據(jù)的;用人單位將無勞動關(guān)系的人員作為職工參保的;定點醫(yī)療機構(gòu)未認真查驗《社會保障卡》，將非參保對象的醫(yī)療費用列入生育保險支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費用基金不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴重的，按《勞動保障監(jiān)察條例》規(guī)定處理。
七、其他
(三十一)職工生育保險待遇范圍、支付標準、支付方式如需調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政、人口計劃生育等部門會商后確定。
(三十二)江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣勞動保障行政部門可參照本實施細則自行制定本地區(qū)生育保險實施細則。
(三十三)本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。
(三十四)本實施細則自2008年6月1日起實施。原有關(guān)生育保險規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。
