《2015年大型醫(yī)院巡查及改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作方案及有關(guān)實(shí)施細(xì)則》通過(guò)北京市衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)正式發(fā)布。本次巡查時(shí)間為2015年9月下旬至11下旬期間，每所醫(yī)院巡查不少于5天，擬由市衛(wèi)生計(jì)生委委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)實(shí)施巡查工作，并成立由醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥械管理、科教管理、財(cái)務(wù)管理、紀(jì)檢監(jiān)察等7個(gè)專業(yè)組成的大型醫(yī)院巡查及改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作組。
本次巡查工作將從反腐倡廉建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理、經(jīng)濟(jì)管理等四大檢查要點(diǎn)、49項(xiàng)檢查要求出發(fā)，對(duì)巡查醫(yī)院進(jìn)行全面綜合的檢查。與此同時(shí)，《北京市大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則(2015年版)》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)中還明確了每一項(xiàng)目檢查要點(diǎn)、要求所對(duì)文檔資料及檢查方法。
第一部分 反腐倡廉建設(shè)
一、反腐倡廉建設(shè)總體情況。其中包括：1.是否制訂貫徹落實(shí)《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)〈建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃〉的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃，細(xì)化工作目標(biāo)和措施;2.是否建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作;3.是否落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制，建立健全主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責(zé)范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制;4.是否把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實(shí)、同檢查，是否制定具體工作計(jì)劃和方案及組織實(shí)施情況;5.領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人是否履行第一責(zé)任人職責(zé)，做到重大問(wèn)題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問(wèn)題親自幫助解決;6.是否設(shè)立紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開(kāi)展工作的良好條件;7.是否嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定精神;8.是否推進(jìn)反腐倡廉教育，通過(guò)開(kāi)展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)，不斷夯實(shí)干部職工廉潔從政(業(yè))的思想道德基礎(chǔ);9.是否切實(shí)加強(qiáng)制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運(yùn)行為重點(diǎn)，針對(duì)“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成較為完備的制度體系，并認(rèn)真執(zhí)行;10.是否認(rèn)真開(kāi)展廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，建立風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
二、健全完善決策機(jī)制。其中包括：1.是否建立健全黨委(總支或支部)、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)“一把手”末位發(fā)言制;2.是否建立“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，會(huì)議紀(jì)要向本單位干部職工公開(kāi)并及時(shí)上報(bào);3.是否建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制：領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人不直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)工作，同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員不同時(shí)分管人事、財(cái)務(wù)、物資采購(gòu)工作;4.是否建立健全民主決策制度，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問(wèn)題和涉及職工切身利益的重要事項(xiàng)經(jīng)職代會(huì)審議通過(guò)，專業(yè)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)經(jīng)過(guò)專業(yè)委員會(huì)咨詢論證。
三、治理商業(yè)賄賂情況。其中包括：1.是否在干部職工中開(kāi)展紀(jì)律法制教育和警示教育，組織學(xué)習(xí)商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開(kāi)展警示教育;2.是否加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等部門負(fù)責(zé)人定期輪崗交流制度;3.是否加強(qiáng)處方權(quán)監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽(yáng)光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方;3.是否加強(qiáng)處方權(quán)監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽(yáng)光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方;4.是否落實(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度;5.是否落實(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對(duì)經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機(jī)關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個(gè)人名單，及時(shí)如實(shí)上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。
四、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況。其中包括：1.是否加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)樹(shù)立先進(jìn)典型，弘揚(yáng)新風(fēng)正氣;2.是否建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施細(xì)則》并組織實(shí)施，建立健全考核檔案管理;3.是否建立健全醫(yī)德考評(píng)制度，細(xì)化工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn);4.是否把日常監(jiān)管、科室日常考核結(jié)果與醫(yī)德考評(píng)工作相結(jié)合;5.是否注重醫(yī)德考評(píng)結(jié)果的運(yùn)用，把考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)和定期考核直接掛鉤;6.定期采用顧客滿意度定量評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會(huì)評(píng)價(jià);7.定期收集的意見(jiàn)和社會(huì)評(píng)價(jià)的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對(duì)科室與職工的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。
五、推進(jìn)院務(wù)公開(kāi)，實(shí)施民主管理的情況。其中包括：1.建立院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作;2.院務(wù)公開(kāi)的形式是否符合規(guī)定，有無(wú)相應(yīng)監(jiān)督檢查機(jī)制。
六、創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。其中包括：1.職工工作制度;2.職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況;3.職工繼續(xù)教育情況。
七、醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進(jìn)事跡、典型人物。其中包括：1.大力宣傳在醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進(jìn)事跡;2.著力表彰在醫(yī)院管理和服務(wù)中的典型人物。
八、醫(yī)院職工滿意度。其中包括：1.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子的評(píng)價(jià)、意見(jiàn)及建議;2.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)、意見(jiàn)及建議;3.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見(jiàn)及建議。
第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況
貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。其中包括：1.是否組織本單位干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》;2.是否研究制定貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對(duì)性、更便于操作的制度措施;3.是否存在向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)問(wèn)題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問(wèn)題;4.是否存在在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開(kāi)單提成的問(wèn)題，是否存在對(duì)介紹患者來(lái)本單位檢查、治療或購(gòu)買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個(gè)人給予回扣的問(wèn)題;5.是否違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助;6.是否存在違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的問(wèn)題，是否存在機(jī)構(gòu)或其工作人員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的問(wèn)題;7.是否嚴(yán)格遵守藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、供應(yīng)等各項(xiàng)制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購(gòu)、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問(wèn)題;8.是否落實(shí)醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問(wèn)題;9.是否及時(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為;10.是否認(rèn)真落實(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度，是否存在漏報(bào)、瞞報(bào)情況。
第三部分 醫(yī)院管理
一、切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。其中包括：1.改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi); 3.開(kāi)展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。
二、支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院(或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情況。其中包括：1.落實(shí)《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案(2013-2015)》要求情況;2.是否將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。提升對(duì)口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力;3.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障;4.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程;5.開(kāi)展和規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
三、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。其中包括：1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過(guò)總床位數(shù)的10%;2.專家門診的特需服務(wù)時(shí)間不超過(guò)10%的總體服務(wù)時(shí)間;3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例;4.特需服務(wù)的項(xiàng)目是否明確具體內(nèi)容。
四、開(kāi)展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。其中包括：1.制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)展與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況;2.臨床路徑工作落實(shí)情況(包括成立機(jī)構(gòu)、責(zé)任到位、實(shí)施病種數(shù)量、遵照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合本地情況細(xì)化等);3.實(shí)施臨床路徑對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)情況 (培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度);4.有無(wú)審核和評(píng)價(jià)制度，定期開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障;5. 擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。
五、承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。其中包括：1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范;全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報(bào)告制度執(zhí)行情況;2.門診是否實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度;3.醫(yī)院收治傳染病患者病種是否超范圍;4.其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病是否立即轉(zhuǎn)診;5.是否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范;6.是否嚴(yán)格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。
六、開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。其中包括：1.教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施是否符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求;2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開(kāi)展情況;3.開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷的能力。
七、組織開(kāi)展各級(jí)各類科研項(xiàng)目，取得研究成果。其中包括：1.是否有切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃;2.科研工作督促、總結(jié)、評(píng)價(jià)情況;3.科研檔案管理規(guī)范;立項(xiàng)、經(jīng)費(fèi)使用、成果獲獎(jiǎng)、科研平臺(tái)建設(shè)、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應(yīng)用情況(除科研成果獲國(guó)家級(jí)或省、部級(jí)一等獎(jiǎng)，科研課題獲國(guó)家級(jí)項(xiàng)目外;科研課題立項(xiàng)不是第一承擔(dān)單位，科研成果不是第一完成單位的不計(jì)入科研課題立項(xiàng)或科研成果)。
八、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。其中包括：1.制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，并向全院公布;按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施并定期進(jìn)行檢查評(píng)估;2.醫(yī)院規(guī)模符合有關(guān)規(guī)劃要求的內(nèi)容。床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn);3.服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)區(qū)域，臨床學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，設(shè)有省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)�？�、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家藥理基地;4. 承擔(dān)省級(jí)或國(guó)家級(jí)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作;5.主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療;6.參加國(guó)家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。
九、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。其中包括：1.院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)情況;2.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子的辦院宗旨、理念、觀點(diǎn)和思路;3.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上(醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任);4.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子具有團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神;5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子民主辦院意識(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工積極性情況。
