上海醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

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醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息 

一.在職職工

職工門急診醫(yī)療費

1、2000年12月31日前參加工作的在職職工:首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付,帳戶資金用完后,由個人現(xiàn)金支付,在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),個人自負到上一年度本市職工年平均工資的10%后,超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同,有所區(qū)別:

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的,門急診自負段標準為1500元,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%,其余部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的,門急診自負段標準為1500元,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%,其余部分由在職職工自負。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的,門急診自負段標準為1500元,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%,其余部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日后新參加工作的,門急診自負段標準為1500元,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%,其余部分由在職職工自負。

職工門診大病費用

職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的醫(yī)療費用,在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用,由附加基金支付80%,職工自負20%。

二.退休人員

退休人員門診急診醫(yī)療費用

退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用,由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準,超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為300元,在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為700元,在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為700元,在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為700元,在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為700元,在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

退休人員門診大病費用

退休人員門診大病費用由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由職工自負。

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池,有人不停往里投錢,有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余,投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
上海市社會醫(yī)療保險如何報銷


社會醫(yī)療保險報銷流程圖


上海市購藥醫(yī)保報銷須知:
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥,其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項:
報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構(gòu)?漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店:稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時,先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額,再核定應(yīng)報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項:
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金,出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時,各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額,其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 上海市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一:額外補充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則,一般由社會醫(yī)療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實際賠付數(shù)。
示例:假設(shè)商業(yè)險保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費用10000元,都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商?少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內(nèi),且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例,如果商業(yè)險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機構(gòu)還是保險公司,都是憑發(fā)票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的,個人投保時視同為社會保險。

情形二:額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費,使后續(xù)治療可以順利進行。
同樣,津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出,商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充,以提高保障額度,增強保險的及時性,增加保障項目
  上海市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇 
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人,因工作變動,在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算,并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的,按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用:門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用:住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的

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