| 姓名 | 中心校 | 學校名稱 | |||||
| 出生年月 | 參加工作時間 | 截止本次請假前在本學期內請假累計（月）數(shù) | 本次請假事由 | ||||
| 情況說明 | |||||||
| 需請假時限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
| 學校意見： （蓋章） | 中心校意見： （蓋章） | ||||||
| 教育局領導批示 | |||||||
說明：上欄存根留中心校、區(qū)直校(園);請假一個月以上者下欄留教育局，一個月以下者留所在校保存。
| 姓名 | 中心校 | 學校名稱 | |||||
| 出生年月 | 參加工作時間 | 截止本次請假前在本學期內請假累計（月）數(shù) | 本次請假事由 | ||||
| 情況說明 | |||||||
| 需請假時限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
| 學校意見： （蓋章） | 中心校意見： （蓋章） | ||||||
| 教育局領導批示 | |||||||
說明：上欄存根留中心校、區(qū)直校(園);請假一個月以上者下欄留教育局，一個月以下者留所在校保存。
