醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：
(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;
(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;
(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：
(一)口腔科治療費(fèi)用;
(二)康復(fù)理療費(fèi)用;
(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;
(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病專科門診治療;
(五)再生障礙性貧血�？崎T診治療;
(六)地中海貧血�？崎T診治療;
(七)顱內(nèi)良性腫瘤�？崎T診治療;
(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。
五、參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：
(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。
六、參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖
深圳市購藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 深圳市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費(fèi)用的報(bào)銷。
從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
深圳市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
