咸陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療
市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報(bào)銷管理辦法(2015版)
第一章總則
第一條為了做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報(bào)銷管理工作，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序，方便參合農(nóng)民，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)，根據(jù)省、市有關(guān)新農(nóng)合文件規(guī)定，特制定本辦法。
第二條建立新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報(bào)銷的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報(bào)銷制度在市合療辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各縣（市區(qū)）合療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組織實(shí)施。
第三條對(duì)新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理。
第二章報(bào)銷方式和標(biāo)準(zhǔn)
第四條市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷分單病種定額補(bǔ)助和非單病種按比例補(bǔ)助兩類報(bào)銷方式。
第五條單病種實(shí)行定額補(bǔ)助。
嚴(yán)格按照《咸陽(yáng)市新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）執(zhí)行（如遇單病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，按調(diào)整后的最新版本執(zhí)行）。同時(shí)，執(zhí)行下列規(guī)定：
1、凡確診為單病種的參合住院患者，入院時(shí)只需足額交納自付費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行墊付。
2、符合《咸陽(yáng)市新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理服務(wù)綱要》（另文下發(fā)）。
3、患者確診為單病種但合并其它嚴(yán)重疾病的，按非單病種的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、屬住院?jiǎn)尾》N的病種，在同一定點(diǎn)醫(yī)院入院前門診檢查并連續(xù)住院治療的患者，其住院前一周內(nèi)住院患者本人與本疾病有關(guān)的門診檢查化驗(yàn)全部費(fèi)用按票據(jù)總額的55%予以補(bǔ)助。
第六條非單病種實(shí)行按比例補(bǔ)助。
1、設(shè)置補(bǔ)助起付線。市級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元。
兒科患者（14周歲以下）、五官科（含口腔）患者住院，其起付線按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的70%執(zhí)行。
2、補(bǔ)助比例。市級(jí)三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助比例為60%（含中藥提高補(bǔ)助比例），二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助比例為70%（含中藥提高補(bǔ)助比例）。秦都、渭城、涇陽(yáng)、禮泉及彬縣三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助比例為55%,二級(jí)補(bǔ)助比例為65%。
3、入院前門診檢查費(fèi)用報(bào)銷。參合農(nóng)民入院前一周內(nèi)在該院連續(xù)的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍（新農(nóng)合經(jīng)辦人員對(duì)院前檢查費(fèi)用錄入系統(tǒng)時(shí)，要求按院前檢查化驗(yàn)費(fèi)用的單張票據(jù)費(fèi)用逐個(gè)單項(xiàng)錄入，以便確定自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）。
4、急診急救病人搶救費(fèi)用報(bào)銷。急診急救病人由急診科轉(zhuǎn)入同一所醫(yī)院住院后，急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院報(bào)銷費(fèi)用。
5、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷。以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍（按衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行）。
6、大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查檢驗(yàn)費(fèi)用（大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查是指三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)單次檢查費(fèi)用在150元以上【不含150元】的檢查，二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)單次檢查費(fèi)用在100元以上【不含100元】的檢查）先由患者自付30%費(fèi)用，余額納入合療報(bào)銷范圍進(jìn)行核算。
7、外院大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用報(bào)銷。住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院合療科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審核同意在其他新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的大型儀器設(shè)備檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用列入本院住院報(bào)銷范圍（其他定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用在本院新農(nóng)合報(bào)銷時(shí)統(tǒng)一按本院等級(jí)確定新農(nóng)合結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)）。
8、高值醫(yī)用耗材使用管理及費(fèi)用報(bào)銷。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高值醫(yī)用耗材，應(yīng)首選國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的采購(gòu)規(guī)定與價(jià)格。國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材全部納入新農(nóng)合補(bǔ)助范圍，合資進(jìn)口高值醫(yī)用耗材費(fèi)用的60%納入新農(nóng)合補(bǔ)助范圍（所有白內(nèi)障患者人工晶體材料執(zhí)行最高限價(jià)800元）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用特殊高值醫(yī)用耗材，要落實(shí)患者的知情選擇權(quán)利，事先告知參合患者，并簽訂告知同意書。各市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院在向各縣市區(qū)報(bào)審住院資料時(shí)對(duì)使用高值醫(yī)用耗材要附高值醫(yī)用耗材條碼，以便區(qū)別國(guó)產(chǎn)與合資及進(jìn)口材料。
9、外傷患者住院管理及報(bào)銷。外傷患者在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院首診醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者，如實(shí)書寫致傷過(guò)程，在入院記錄、出院小結(jié)上必須對(duì)外傷患者事發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷經(jīng)過(guò)描述清楚，在病歷書寫中不應(yīng)出現(xiàn)“不慎摔傷”、“因外傷所致”等模糊用詞，更不得誘導(dǎo)一些因交通事故等有第三責(zé)任方的外傷患者將外傷原因改為自傷。出院時(shí)由醫(yī)院負(fù)責(zé)提供合療報(bào)銷規(guī)定的相關(guān)完整資料，由患者回戶籍所在縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心調(diào)查認(rèn)定，對(duì)確無(wú)第三者責(zé)任方的按市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。具體辦法為，對(duì)無(wú)明確第三者責(zé)任方的外傷患者住院費(fèi)用，在剔除其它不予報(bào)銷范圍的費(fèi)用后，先由患者自付30%費(fèi)用，余額納入合療報(bào)銷范圍進(jìn)行核算（具體按咸陽(yáng)市新農(nóng)合意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償細(xì)則執(zhí)行）。
10、新生兒住院費(fèi)用報(bào)銷。新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。享受時(shí)間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。新生兒住院補(bǔ)償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀(jì)念冊(cè)、紀(jì)念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀(jì)念品等）和預(yù)防保健類的其它費(fèi)用。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算。
新生兒當(dāng)年首次在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，出院后由患者家屬在參合地合療經(jīng)辦中心完成新生兒網(wǎng)上信息確認(rèn)登記，并申辦合療證（卡），以確保新生兒的姓名、性別、出生年月等信息準(zhǔn)確無(wú)誤。本次住院報(bào)銷由參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，并由各縣市區(qū)經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)將新農(nóng)合補(bǔ)償情況錄入系統(tǒng)。
11、提高高齡老人新農(nóng)合補(bǔ)助比例。參合農(nóng)民中80周歲以上、90周歲以上住院患者在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例分別提升到80%、90%。
12、提高中藥湯劑和針灸項(xiàng)目補(bǔ)助水平。中藥湯劑和針灸項(xiàng)目提高的補(bǔ)助均已包含在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例之中。
13、跨年度住院病人報(bào)銷。對(duì)于跨年度住院的新農(nóng)合住院病人，其住院費(fèi)用在報(bào)銷中可跨年度連續(xù)計(jì)算，按新的年度新農(nóng)合住院補(bǔ)助規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（對(duì)于跨年度住院的參合患者，若中斷參合只對(duì)參合年度住院費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)助）。
14、急診搶救、手術(shù)用血及臨床必須輸血治療的患者用血納入可報(bào)銷范圍，特殊疾病必須使用白蛋白的納入可報(bào)銷范圍。
15、參合患者在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診（觀察、搶救室）診治尚未住院者，診治并發(fā)生死亡的病例，不設(shè)起付線，診治期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用中的合規(guī)費(fèi)用全部納入補(bǔ)償范圍，按所住醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
16、住院分娩實(shí)行單病種定額補(bǔ)助。全省各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于除合并產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥、發(fā)生危重孕產(chǎn)婦搶救（產(chǎn)科出血、妊高癥、妊娠合并心臟病、羊水栓塞）以外的住院分娩實(shí)行新農(nóng)合定額補(bǔ)助。生理產(chǎn)科（陰式分娩）每例定額補(bǔ)助380元，病理產(chǎn)科（剖宮產(chǎn)）每例定額補(bǔ)助800元。
17、腫瘤病人住院放療、化療費(fèi)用報(bào)銷。腫瘤病人住院放療、化療費(fèi)用報(bào)銷同一疾病同一年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
第七條新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線。新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線是指參合患者個(gè)人年度獲得新農(nóng)合各類補(bǔ)償?shù)目偤停≡貉a(bǔ)償、一般門診補(bǔ)償、門診特殊慢病及二次補(bǔ)償。全市確定為每人每年新農(nóng)合補(bǔ)助累計(jì)不超過(guò)15萬(wàn)元（其中，新農(nóng)合住院補(bǔ)助封頂線提高到每人每年13萬(wàn)元）。對(duì)已獲得人/年最高住院報(bào)銷封頂線13萬(wàn)元的，合作醫(yī)療不再予以報(bào)銷。
第三章住院管理及費(fèi)用控制
第八條加強(qiáng)參合患者的確認(rèn)和住院管理。
1、參合患者持合療證（卡）、身份證（或戶口簿）和住院證辦理住院手續(xù)，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持經(jīng)治醫(yī)師初審負(fù)責(zé)制和合療經(jīng)辦人員復(fù)核認(rèn)定制度，負(fù)責(zé)審核患者身份，杜絕借證住院違規(guī)問(wèn)題發(fā)生。
2、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病、病情以及病人的意愿接診病人，在收治病人時(shí)必須告知病人有關(guān)合療報(bào)銷政策、程序。各縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好參合農(nóng)民患者住院咨詢服務(wù)，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。
3、接診科室對(duì)需收治住院者按病情確定病種類型，由首診醫(yī)師開具住院證，同時(shí)要告知患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科辦理相關(guān)手續(xù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科對(duì)參合患者參合身份確認(rèn)登記后，在病歷或其它資料上加注“農(nóng)合患者（）”（括弧內(nèi)注明“單”、“非單”字樣），通知住院科室和結(jié)算處。
4、參合患者在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)院必須當(dāng)日在新農(nóng)合系統(tǒng)中完成患者入院登記（特殊情況可延長(zhǎng)至3日內(nèi)完成）。
5、全市新農(nóng)合信息平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時(shí)，若平臺(tái)在4小時(shí)內(nèi)仍無(wú)法修復(fù)的由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院先對(duì)患者進(jìn)行手工結(jié)算，待平臺(tái)修復(fù)后由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院將患者結(jié)算信息補(bǔ)錄新農(nóng)合系統(tǒng)。
第九條規(guī)范急診（觀察室）接診新農(nóng)合患者醫(yī)療服務(wù)行為。
1、根據(jù)病情需要確實(shí)具備住院條件的參合農(nóng)民，在入急診室后72小時(shí)內(nèi)必須轉(zhuǎn)入住院治療，具備住院條件的參合患者，在急診科留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)后，患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由接診醫(yī)院承擔(dān)。因參合患者自身原因不能入院的，醫(yī)院要落實(shí)責(zé)任人向患者解釋并簽知情同意書，內(nèi)容載明一切費(fèi)用無(wú)法列入新農(nóng)合補(bǔ)助，并請(qǐng)患者或者家屬簽字。
2、對(duì)病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時(shí)之內(nèi)，醫(yī)院要落實(shí)責(zé)任人向患者或家屬做出解釋，與病人簽訂知情同意書，內(nèi)容載明產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法列入新農(nóng)合補(bǔ)助，并請(qǐng)患者或家屬簽字。
第十條新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全質(zhì)量控制和費(fèi)用控制措施，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。須達(dá)到以下控制指標(biāo)：
1、所有參合患者次均住院費(fèi)用不高于全院住院患者次均費(fèi)用；
2、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院總費(fèi)用的38%，二級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院總費(fèi)用的45%；自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院藥品總費(fèi)用的5%；
3、嚴(yán)格高值醫(yī)用耗材的管理使用和大型設(shè)備檢查治療的范圍，凡《陜西省新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院一次性醫(yī)用材料管理辦法》、《陜西省新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查管理辦法》規(guī)定外的費(fèi)用不得超過(guò)10%；
4、參合農(nóng)民手術(shù)患者術(shù)前平均住院日不得超過(guò)4.5天。
5、參合農(nóng)民的年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度應(yīng)控制在市級(jí)新農(nóng)合主管部門確定的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。
6、嚴(yán)格使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》范圍內(nèi)的藥品，并且按照目錄藥品配備到位。參合患者住院期間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不得介紹患者在院外或門診購(gòu)藥。藥品院內(nèi)有配備，但醫(yī)務(wù)人員讓參合患者在院外或門診購(gòu)藥的，藥品費(fèi)用由醫(yī)院全部承擔(dān)；確因疾病治療所需，院內(nèi)因特殊情況無(wú)備藥，醫(yī)務(wù)人員讓參合患者在院外購(gòu)藥的，應(yīng)與參合患者簽訂知情同意書，且告知參合患者院外購(gòu)藥不納入新農(nóng)合報(bào)銷，未簽訂知情同意書的，所購(gòu)藥品費(fèi)用由醫(yī)院全部承擔(dān)。
第十一條參合患者出院當(dāng)天，醫(yī)院必須辦結(jié)所有手續(xù)，不允許留置患者家屬等候或要求在約定時(shí)間領(lǐng)取出院手續(xù)等加重患者負(fù)擔(dān)的行為，否則由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。
第十二條認(rèn)真執(zhí)行咸陽(yáng)市分級(jí)診療及新農(nóng)合住院病人雙向轉(zhuǎn)診制度。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合住院病人時(shí)，應(yīng)在參合患者入院當(dāng)日落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，提示督促參合患者在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診單。若參合患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診入院的，報(bào)銷比例在原規(guī)定比例的基礎(chǔ)上降低30%進(jìn)行報(bào)銷（如市三級(jí)醫(yī)院規(guī)定報(bào)銷比例為60%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的按30%比例進(jìn)行報(bào)銷）。市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每月定期與各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算業(yè)務(wù)的同時(shí)，要附住院患者所在縣市區(qū)上轉(zhuǎn)單。參合住院患者在市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因本院診治條件所限及患者病情需要轉(zhuǎn)往三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向參合患者出具轉(zhuǎn)診單（具體按照咸陽(yáng)市分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定執(zhí)行）。
第十三條下列情況不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍：
1、超出《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》范圍的藥品費(fèi)用（在《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》未出臺(tái)前暫仍執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》）；
2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘?jiān)斐傻膫λl(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
3、交通事故、職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故等有明確第三者責(zé)任的各類外傷及疾病所發(fā)生的費(fèi)用；
4、參合農(nóng)民住院普通病床床位費(fèi)在每人每天床位費(fèi)20元（含20元）以下全部納入報(bào)銷范圍，超出部分由醫(yī)院先期告知患者同意后自付，合療基金不予承擔(dān)；
5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院帶藥費(fèi)用；
6、除特殊情況外同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用；
7專家點(diǎn)名費(fèi)、優(yōu)質(zhì)加價(jià)費(fèi)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房）、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院陪人（護(hù)）費(fèi)、電話費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車接送費(fèi)用）、新生兒費(fèi)用中的生活和與生活相關(guān)的費(fèi)用等；
8、各種預(yù)防、保健、體檢、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矯形手術(shù)項(xiàng)目及各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用；
9、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診療器械，如：按摩器、輪椅車、磁療器具、保護(hù)矯治用墊、帶（袋、仗）、藥枕（墊、帶、袋）等，各種牽掛帶，各種專用檢測(cè)治療儀器。
10、安置和使用眼鏡、義眼、義齒（新農(nóng)合規(guī)定的老年人全口義齒除外）、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，眼科的驗(yàn)光費(fèi)及鏡片檢測(cè)費(fèi)，埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）的費(fèi)用；
11、各類醫(yī)療鑒定費(fèi)（含醫(yī)療事故鑒定費(fèi)）、醫(yī)療咨詢費(fèi)、健康教育費(fèi)、健康檔案費(fèi)、康復(fù)性醫(yī)療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）、康復(fù)功能評(píng)定及功能訓(xùn)練費(fèi)（本辦法第六條第5項(xiàng)內(nèi)容除外），不孕不育癥及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，產(chǎn)后恢復(fù)期體療費(fèi)；
12、各類器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
13、尸體整容費(fèi)、尸體存放費(fèi)、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費(fèi)；
14、治療期間凡與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)；
15、各類科研性、臨床驗(yàn)證性的一次性醫(yī)用材料、質(zhì)檢部門監(jiān)測(cè)不合格的一次性醫(yī)用材料及未在合療管理部門備案的一次性醫(yī)用材料；
16、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類膠囊鏡檢查。
17、物價(jià)部門、衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
第四章報(bào)銷和結(jié)算
第十四條各市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)參合患者實(shí)施直通車報(bào)銷，出院時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科按規(guī)定進(jìn)行核算，必須在患者出院后兩小時(shí)內(nèi)辦結(jié)報(bào)銷手續(xù)。新農(nóng)合報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，自付部分由患者結(jié)清。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供參合患者報(bào)銷必須資料，填寫“新農(nóng)合住院患者報(bào)銷審核審批表”（見(jiàn)附表1），每月定期集中轉(zhuǎn)至患者所在縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦中心。
核算報(bào)銷計(jì)算公式為：
單病種補(bǔ)助費(fèi)用=定額補(bǔ)助費(fèi)用+入院前連續(xù)門診檢查費(fèi)用×55%
非單病種補(bǔ)助費(fèi)用=（住院總費(fèi)用+入院前連續(xù)門診檢查費(fèi)用-不予報(bào)銷費(fèi)用-起付線）×補(bǔ)助比例
（秦都、渭城、涇陽(yáng)、禮泉及彬縣非單病種按第六條第二項(xiàng)規(guī)定比例補(bǔ)助）
第十五條市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與患者所在縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。經(jīng)治市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫表2、表3連同出院患者報(bào)銷相關(guān)資料，于每月月結(jié)后5日內(nèi)采取上門申報(bào)、電子郵件、掛號(hào)郵寄等形式將上月本院新農(nóng)合全部住院患者報(bào)銷資料送至患者所在縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；患者所在縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收資料后應(yīng)及時(shí)審核，審核工作結(jié)束后20日內(nèi)將醫(yī)院該月墊付補(bǔ)助資金一次性撥付經(jīng)治市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)須提供每例出院患者的資料：
1、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章），包括病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、手術(shù)病人手術(shù)記錄（由于各縣市區(qū)在市級(jí)醫(yī)院住院病人分布不同，可由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定全部病歷送審或者抽審）；
2、住院費(fèi)用清單；
3、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)及入院前一周內(nèi)門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用收據(jù)（住院票據(jù)為醫(yī)保聯(lián)，門診票據(jù)為報(bào)銷聯(lián)）；
4、陜西省新農(nóng)合住院補(bǔ)償表。
第十七條參合患者需要進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者住院相關(guān)病歷資料復(fù)印件（復(fù)印件要加蓋醫(yī)院公章）及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)（報(bào)銷聯(lián)）進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
第五章監(jiān)督管理
第十八條市合療辦負(fù)責(zé)對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，負(fù)責(zé)簽訂市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各縣（市區(qū)）合療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策情況進(jìn)行檢查和違規(guī)行為調(diào)查處理。市衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的日常監(jiān)管，對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、新農(nóng)合政策執(zhí)行、違規(guī)違紀(jì)等內(nèi)容實(shí)施監(jiān)督檢查。各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照監(jiān)管責(zé)任制要求，對(duì)分包的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行定期不定期監(jiān)督管理。
第十九條各縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料和報(bào)銷資料進(jìn)行審核，監(jiān)督市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中、省、市新農(nóng)合政策和服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況，做好合療報(bào)銷資金審核和撥付。
第二十條各縣市區(qū)合療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何形式和名義向市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收取保證金。
第二十一條各縣市區(qū)合療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不合理收費(fèi)、用藥、治療、檢查及不合規(guī)報(bào)銷費(fèi)用扣減時(shí)要有書面的費(fèi)用核銷扣減通知單，注明扣減原因，經(jīng)縣市區(qū)合療經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)人審簽并加蓋公章后與本次回款同時(shí)送達(dá)被扣減醫(yī)院，經(jīng)辦中心應(yīng)留底聯(lián)備查。被扣減醫(yī)院對(duì)扣減問(wèn)題必須在15日內(nèi)書面確認(rèn)回復(fù)，若無(wú)異議，由縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下月?lián)芸顣r(shí)予以扣減（附表3）。同時(shí)，各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的住院病歷時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的一些嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題或?qū)掖伟l(fā)生的違規(guī)問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)市合療辦，由市合療辦按服務(wù)協(xié)議書有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅查處。
各縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向經(jīng)治市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)助資金，不得隨意拖延和刁難。無(wú)特殊正當(dāng)理由不按期撥付補(bǔ)助資金的，縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須向市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日支付拖欠資金總額5‰的滯納金，滯納金從工作經(jīng)費(fèi)中支付。
第二十二條市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直通車報(bào)銷后，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，及時(shí)改革和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)管理系統(tǒng)。報(bào)銷程序應(yīng)簡(jiǎn)捷明了，方便患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合直通車報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)、程序等進(jìn)行公示。
第二十三條市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)門、急診管理規(guī)定和住院病人管理制度，加強(qiáng)合療政策宣傳和人員培訓(xùn)，制定相應(yīng)措施，保證市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報(bào)銷的順利實(shí)施。
第二十四條對(duì)于市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)造成合療基金流失的，縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其墊付的合療補(bǔ)助資金中予以扣回；對(duì)于超收患者費(fèi)用造成合療基金支出增加的部分補(bǔ)償費(fèi)用縣（市區(qū)）合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助資金中扣除，并責(zé)成市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)退還患者超收費(fèi)用；對(duì)于弄虛作假套取合療基金的，上報(bào)市合療辦按有關(guān)政策規(guī)定嚴(yán)肅查處。
第二十五條建立新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制報(bào)告制度。各市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度要向市合療辦上報(bào)一次新農(nóng)合工作監(jiān)督管理自查總結(jié)。
第二十六條各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院在直通車報(bào)銷工作中遇到爭(zhēng)議時(shí)，雙方先溝通協(xié)商解決，確實(shí)難以解決的問(wèn)題，以書面形式上報(bào)市合療辦，由市合療辦協(xié)調(diào)解決。
第六章附則
第二十七條本辦法由市合療辦負(fù)責(zé)解釋和修訂。
第二十八條本辦法從2015年9月1日起施行，今后全市新農(nóng)合參合農(nóng)民在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償辦法統(tǒng)一按本辦法規(guī)定執(zhí)行。以往文件（包括各縣市區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償方案）中與本辦法規(guī)定不符的內(nèi)容，統(tǒng)一以本規(guī)定為準(zhǔn)。各縣（市區(qū)）合療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行中應(yīng)及時(shí)向市合療辦反饋情況，以便進(jìn)一步修改完善
