20xx年7月11日12時48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區(qū)政府等有關部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復結(jié)案。根據(jù)《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)關于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下:
一、事故基本情況
原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設計單位和設計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長43.2米、寬12米。一層、二層均設有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。
20xx年9月20日，xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。本篇文章來自資料管理下載。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。
20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時48分左右，作業(yè)人員在對樓面實施找平作業(yè)時，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
禮堂裝修時由于未進行專業(yè)設計，沒有對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，未能及時發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(370MPa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國家有關規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進行專業(yè)設計，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設計存在的'缺陷;作為工程實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。
2. 施工現(xiàn)場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構(gòu)進行檢測，未嚴格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現(xiàn)場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質(zhì)的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設計圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工;未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓，施工前未對作業(yè)人員進行必要的安全技術交底。
3.xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
三、事故責任單位和責任人員處理情況
根據(jù)相關法律、法規(guī)和標準規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下:
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設計圖紙、裝修設計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場負責人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場安全狀況，盲目組織現(xiàn)場作業(yè)人員施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)督責任，依法給予其行政記過處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規(guī)定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進行裝修設計致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發(fā)生負有主要責任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應當加強企業(yè)主體責任意識，對老舊廠房改造及根據(jù)建設物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴格落實國家有關工程建設法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設計、無施工方案、無正規(guī)施工隊伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應嚴格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責任書》相關條款要求，對企業(yè)在承租土地上的建設施工行為進行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
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(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對已批準的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設過程中的建設行為。本篇文章來自資料管理下載。同時，應進一步加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強對屬地老舊工業(yè)建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽區(qū)人民政府要認真吸取今年以來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實際，進一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全管理職責，特別是規(guī)范集體建設用地上的出租、建設、經(jīng)營等行為，全力杜絕各類安全事故。
