工傷保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬?gòu)膰?guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。下面小編給大家談?wù)勛钚虑G門工傷保險(xiǎn)條例細(xì)則及賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式，希望對(duì)各位有所幫助。
一、荊門工傷保險(xiǎn)條例細(xì)則
第一章總則
第一條 為了完善工傷保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和《湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《辦法》和本細(xì)則的規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位職工或者雇工（以下統(tǒng)稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。所有職工均有依照《條例》、《辦法》和本細(xì)則的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)同步參加工傷保險(xiǎn)。中央、省屬在荊企業(yè)按屬地管理原則參加本市工傷保險(xiǎn)。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市工傷保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)市直、東寶區(qū)、掇刀區(qū)的工傷保險(xiǎn)工作。縣（市）勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險(xiǎn)工作。工傷保險(xiǎn)具體事務(wù)由市、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦，履行以下職責(zé)：（一）征收工傷保險(xiǎn)費(fèi)；（二）核查用人單位工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險(xiǎn)登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄；（三）進(jìn)行工傷保險(xiǎn)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)；（四）管理工傷保險(xiǎn)支出；（五）核定工傷保險(xiǎn)待遇；（六）為工傷職工或者直系親屬免費(fèi)提供咨詢服務(wù)。
第四條用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)和繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。用人單位法定代表人或者負(fù)責(zé)人拒不參加工傷保險(xiǎn)的，該單位職工可通過職代會(huì)、工會(huì)或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動(dòng)保障行政部門反映，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)對(duì)該用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況實(shí)施勞動(dòng)監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過新聞媒體向社會(huì)公布。
第五條用人單位應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取得力措施預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。對(duì)安全生產(chǎn)成效顯著，當(dāng)年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在統(tǒng)籌地區(qū)同行業(yè)中屬于最低的用人單位，勞動(dòng)保障行政部門可提出獎(jiǎng)勵(lì)辦法，報(bào)經(jīng)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二章工傷保險(xiǎn)基金
第六條工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門的職責(zé)分工按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》、《湖北省關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)工作若干事項(xiàng)的規(guī)定》、《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條市直工傷保險(xiǎn)一、二、三類風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率分別為用人單位職工工資總額的0.5%、1%和2%�？h（市）三類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出具體標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，但不得低于市直標(biāo)準(zhǔn)。
第八條工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率可定期調(diào)整，浮動(dòng)檔次1-3年可調(diào)整一次。調(diào)整工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次時(shí)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核并提出調(diào)整意見，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后施行。
第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)等情況，按照國(guó)家有關(guān)行業(yè)類別、行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定確定用人單位的行業(yè)類別，并按照相應(yīng)行業(yè)類別的行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和按規(guī)定確定的浮動(dòng)檔次，確定用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率。用人單位發(fā)生工商登記變更和主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)變化等情況，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。用人單位初次繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為該單位行業(yè)類別的基準(zhǔn)費(fèi)率（含行業(yè)變更后的初次繳費(fèi)），用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率之積。工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按時(shí)足額繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
第十條工傷保險(xiǎn)基金用于下列項(xiàng)目支出：（一）工傷保險(xiǎn)待遇，包括工傷醫(yī)療費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、評(píng)殘以后的生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、輔助器具費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)；（二）工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi);（三）工傷預(yù)防費(fèi)，主要用于工傷保險(xiǎn)和安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)以及工傷事故、職業(yè)病預(yù)防，對(duì)預(yù)防工傷事故、職業(yè)病成效顯著的用人單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì);（四）工傷勞動(dòng)能力鑒定費(fèi);（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)優(yōu)先支付工傷保險(xiǎn)待遇，然后列支上述規(guī)定費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)是第（一）項(xiàng)為統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際征繳額的80%，第（二）項(xiàng)為統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際征繳額的5%，第（三）項(xiàng)為統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際征繳額的10%，第（四）項(xiàng)為統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際征繳額的5%。上述（二）、（三）、（四）項(xiàng)年初按上年度統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)際征繳額預(yù)提，年底決算。
第十一條工傷保險(xiǎn)待遇的以下項(xiàng)目由用人單位支付：（一）受傷職工停工留薪期工資福利待遇；（二）受傷職工停工留薪期護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（三）受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)；（四）五至六級(jí)傷殘職工傷殘津貼；（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
第十二條工傷保險(xiǎn)基金建立市級(jí)儲(chǔ)備金制度，用于重大事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付。工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金由各統(tǒng)籌地區(qū)按上年度工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余額的30%上解，于下年度3月10日前一次性上解到市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，儲(chǔ)備金總額達(dá)到全市年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50％后不再上解。統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生重大工傷事故，本地工傷保險(xiǎn)基金不足支付工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門報(bào)經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門調(diào)查核實(shí)并經(jīng)市人民政府審批后，由市級(jí)儲(chǔ)備金調(diào)劑，市級(jí)儲(chǔ)備金不足支付時(shí)，由市財(cái)政墊付。
第三章工傷認(rèn)定
第十三條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)視同工傷：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。
第十五條職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；（三）自殘或者自殺的。
第十六條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，用人單位在30日的申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)無法提出申請(qǐng)的，報(bào)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過３個(gè)月。勞動(dòng)保障行政部門同意延長(zhǎng)申請(qǐng)時(shí)限的，應(yīng)下達(dá)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)延期決定書》，并載明延期原由、依據(jù)、截止時(shí)間。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起１年內(nèi)，可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過申報(bào)時(shí)限、而工傷職工或者其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)未超過申請(qǐng)時(shí)限的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)按規(guī)定受理，并按規(guī)定作出認(rèn)定，在此期間符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。所有申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)均超過申請(qǐng)時(shí)限的，勞動(dòng)保障行政部門不再受理，其工傷待遇問題由工傷職工或其直系親屬或者工會(huì)組織與用人單位參照《條例》、《辦法》和本細(xì)則的規(guī)定協(xié)商解決，協(xié)商不成的按有關(guān)法律、法規(guī)辦理。
第十七條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一式樣的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：（一）勞動(dòng)合同文本或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。屬于用人單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的還應(yīng)提交本單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。屬于下列情形的還需提供以下相關(guān)證明材料，且因取得這些證明材料所需時(shí)間不計(jì)算在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)效內(nèi)：（一）因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的證明或判決書；（二）因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)中失蹤、下落不明認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；（三）因公外出或在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或相關(guān)處理證明；（四）在維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交相關(guān)職能部門出具的證明；（五）復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定證明；（六）其他特殊情形，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的有關(guān)證明材料。提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，職工與用人單位之間因勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確定勞動(dòng)關(guān)系。依法定程序處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間不計(jì)算在工傷認(rèn)定的時(shí)限內(nèi)。
第十八條勞動(dòng)保障行政部門收到申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在５個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的材料完整，屬于管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，應(yīng)正式填報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》后，勞動(dòng)保障行政部門予以受理。勞動(dòng)保障行政部門受理或者不予受理，應(yīng)當(dāng)以《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理通知書》或《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書》的形式告知申請(qǐng)人并說明理由。
第十九條勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，以書面審查為主，根據(jù)需要也可以指派兩名（含兩名）以上工作人員對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，或者委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動(dòng)保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)行公務(wù)的證件，可以行使下列權(quán)利：（一）根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng)；（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
第二十條勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60個(gè)工作日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。勞動(dòng)保障行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人或與申請(qǐng)工傷認(rèn)定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十一條勞動(dòng)保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以向用人單位下達(dá)《工傷調(diào)查通知書》，要求用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。職工或其直系親屬認(rèn)為是工傷，而用人單位不認(rèn)為是工傷的，舉證責(zé)任在用人單位。用人單位自收到《工傷調(diào)查通知書》１５個(gè)工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動(dòng)保障行政部門可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第二十二條《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（一）用人單位全稱；（二）職工姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼、受傷部位或職業(yè)病名稱；（三）事故傷害發(fā)生時(shí)間、傷害經(jīng)過和核實(shí)的情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷鑒定為職業(yè)病的時(shí)間和醫(yī)療救治的情況；（四）認(rèn)定為工傷、視同工傷或者認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；（五）認(rèn)定結(jié)論；（六）不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門和期限；（七）作出認(rèn)定決定的時(shí)間；（八）其它應(yīng)當(dāng)載明的事項(xiàng)�！豆J(rèn)定決定書》應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定專用章。
二、荊門工傷保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式
---門診個(gè)人帳戶
（一）按第一、二、三檔參保繳費(fèi)人員不配置門診個(gè)人賬戶。
（二）按第四檔參保繳費(fèi)人員，按其用人單位和個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總額為基數(shù)，按40%的比例配置門診個(gè)人賬戶。
（三）按第四檔參保繳費(fèi)的不再繳費(fèi)退休人員，以本人上年度養(yǎng)老金為基數(shù)，按4%的比例配置門診個(gè)人賬戶，養(yǎng)老金低于我市上年度在崗職工平均工資的，以我市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)。
其門診個(gè)人帳戶的配置，由用人單位每年年底前，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)次年門診個(gè)人賬戶待遇，按月配置門診個(gè)人賬戶。原單位不存在的由所在勞動(dòng)保障服務(wù)中心或社區(qū)統(tǒng)一申報(bào)。
（四）門診個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額屬個(gè)人所有，可以接轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療（含支付本人住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），不得提取現(xiàn)金。
----門診統(tǒng)籌
（一）第一、二檔參保人員患有惡性腫瘤、肝硬化、再生障礙性貧血、尿毒癥、腎移植術(shù)后等5種疾病，且符合荊勞社[2005]34號(hào)規(guī)定的相應(yīng)指征或條件，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受門診統(tǒng)籌待遇：
惡性腫瘤（藥物治療）定額標(biāo)準(zhǔn)為300元/月；肝硬化（失代償期）、再生障礙性貧血、尿毒癥（實(shí)施藥物治療）等3種疾病，定額標(biāo)準(zhǔn)為500元/月。定額以內(nèi)的費(fèi)用，第一檔統(tǒng)籌基金支付50%，第二檔統(tǒng)籌基金支付70%。
腎移植術(shù)后，定額標(biāo)準(zhǔn)為第一年4000元/月，第二年3400元/月，第三年2700元/月，三年后2000元/月，定額以內(nèi)的費(fèi)用，第一檔統(tǒng)籌基金支付50%，第二檔統(tǒng)籌基金支付70%。
尿毒癥實(shí)施血液透析的定額標(biāo)準(zhǔn)為2500元/月，第一檔統(tǒng)籌基金支付50%，第二檔統(tǒng)籌基金支付70%。
（二）第三、四檔參保人員患有腦血管意外并癱瘓、惡性腫瘤、尿毒癥、重癥糖尿病、高血壓Ⅲ期、帕金森病或帕金森綜合癥、肝硬化、再生障礙性貧血、腎移植術(shù)后等9種疾病按原市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病治療管理的通知》（荊勞社[2005]34號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病治療管理辦法的通知》（荊勞社[2008]48號(hào)）的規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。
（三）符合門診統(tǒng)籌條件的參保人員，由本人申請(qǐng)，經(jīng)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行審核程序初審（縣、市、區(qū)需經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局復(fù)核），報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審核后，享受門診統(tǒng)籌待遇。
（四）已開展一、二檔普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)的地區(qū)，繼續(xù)按試點(diǎn)方案實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。
----住院醫(yī)療待遇
（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。為引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，按醫(yī)院級(jí)別設(shè)立不同住院起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，現(xiàn)階段住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別確定為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市外轉(zhuǎn)診、異地急診和異地居�。�600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，市三醫(yī)、市中醫(yī)院、市優(yōu)撫醫(yī)院、市婦幼保健院及大中型企業(yè)職工醫(yī)院400元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。
按單病種限費(fèi)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用或惡性腫瘤實(shí)施放、化療的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按住院規(guī)定支付。
（二）享受待遇等待期。首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳費(fèi)的次月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。新生嬰兒、新入學(xué)學(xué)生首次參保，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。
（三）用人單位及參保人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從未繳費(fèi)的次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停保超過6個(gè)月的，從補(bǔ)繳的次月起6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。
（四）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《荊門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目》和《荊門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
（五）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。
1、按第一檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付60%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付50%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付50%，1萬元以上的支付40%。統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費(fèi)2年以上的為10萬元。
2、按第二檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付70%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付60%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付60%，1萬元以上的支付50%。統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費(fèi)2年以上的為15萬元。學(xué)生兒童的相關(guān)待遇按照第二檔參保繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、按第三、四檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付90%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付80%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付80%，1萬元以上的支付70%，3萬元以上的支付60%。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)封頂線，設(shè)立參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂辦法由人力資源和社會(huì)保障行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
4、按第一、二、三、四檔參保繳費(fèi)的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。
5、因本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備的原因，不能確診和診治的疾病，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有此技術(shù)和設(shè)備的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。
轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地急診、異地居住的住院醫(yī)療費(fèi)用，參照本市相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。
---工傷保險(xiǎn)待遇
1、工傷保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，按照《國(guó)務(wù)院工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》）、《湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（省人民政府令第257號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）和《荊門市工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（荊政發(fā)[2004]26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）的規(guī)定執(zhí)行。
2、工傷認(rèn)定實(shí)行屬地管理，市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)市區(qū)（含經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）中央、省、市屬用人單位職工的工傷認(rèn)定，各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)用人單位職工的工傷認(rèn)定。工傷事故報(bào)告、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、工傷認(rèn)定程序和時(shí)限等統(tǒng)一按照《條例》、《辦法》和《細(xì)則》等相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。用人單位注冊(cè)地和經(jīng)營(yíng)地不在同一行政區(qū)域的，非參保職工發(fā)生事故，由用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。
3、工傷職工勞動(dòng)能力鑒定，統(tǒng)一由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)做好本地勞動(dòng)能力鑒定的材料收集、整理、審核、送達(dá)等相關(guān)工作。
----生育保險(xiǎn)待遇
按第一、二、三檔參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，其發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助，一檔補(bǔ)助200元，二檔補(bǔ)助400元、三檔補(bǔ)助800元。
參加生育保險(xiǎn)的，生育保險(xiǎn)待遇執(zhí)行現(xiàn)行規(guī)定。
