本人是_______鎮(zhèn)_______村委小學(xué)_____________學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，已認(rèn)真審閱了關(guān)于“建立_______—_______學(xué)年小學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生檔案”的宣傳信，現(xiàn)因家庭不符合建檔條件，所以自愿不參加建檔申請(qǐng)，今后不因?yàn)椴粎⒓咏n而不獲得資助反悔。
口說無憑，立此為據(jù)。
保證人簽名： 學(xué)校蓋章：
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