| 姓名 | 性別 | 班級 | 學(xué)號 | |||||
| 家長 姓名 | 聯(lián)系 電話 | 外宿地點(diǎn) | ||||||
| 外宿起止時間 | 年 月 日——— 年 月 日 | |||||||
| 申請 外宿 原因 | （因病須附縣級及以上醫(yī)院證明） 學(xué)生本人簽字： 年 月 日 | |||||||
| 安全 責(zé)任 承諾 | 1、遵守法紀(jì)法規(guī)，做文明公民，自覺維護(hù)學(xué)院和大學(xué)生形象。 2、遵守校規(guī)校紀(jì)，按時完成教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)，積極參加學(xué)校、系和班級組織的文體活動。 3、自覺服從學(xué)校管理，主動配合班級工作，自覺履行學(xué)生的義務(wù)。 4、外宿期間的人身、財(cái)產(chǎn)安全全部由其本人負(fù)責(zé)，學(xué)校概不承擔(dān)任何責(zé)任。 5、在外宿期間，由學(xué)生家長負(fù)責(zé)對其學(xué)習(xí)和生活的監(jiān)督；學(xué)生本人應(yīng)定期向輔導(dǎo)員匯報(bào)思想和學(xué)習(xí)方面的情況。 6、學(xué)校有權(quán)對外宿學(xué)生不定期進(jìn)行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關(guān)規(guī)定的，學(xué)�？筛鶕�(jù)情況責(zé)令外宿學(xué)生回校住宿，情節(jié)嚴(yán)重的，將酌情給予校紀(jì)處分。 | |||||||
| 學(xué)生家長意見及保證 | 學(xué)生家長簽字： 年 月 日 | |||||||
| 輔導(dǎo)員意見 | 簽字： 年 月 日 | |||||||
| 院（系） 意 見 | 簽章： 年 月 日 | |||||||
