委托人：
性別： 年齡：
住址： 電話：
受委托人：
姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
現(xiàn)委托上列受委托人在我與__________________________________因_________________糾紛一案中，作為我的_________________訴訟代理人。
代理人_________________的代理權(quán)限為： 代理人_________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)
年 月 日
