一、報(bào)銷條件
職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費(fèi);
2、符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。
注意：下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、生育保險(xiǎn)基金不予支付:
1.不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的;
2.不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的;
3.治療生育合并癥的醫(yī)療費(fèi)用;
4.因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費(fèi)用;
5.治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
6.嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;
7.實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
8.在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
9.不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
自2015年1月1日起，鄭州職工生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整為：
1、參保職工生育前連續(xù)繳費(fèi)滿九個(gè)月的，產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)為1200元/例，實(shí)際產(chǎn)前檢查費(fèi)高于或低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，均按定額標(biāo)準(zhǔn)支付，同時(shí)不再收取產(chǎn)前檢查費(fèi)票據(jù)。參保職工生育前連續(xù)繳費(fèi)不足九個(gè)月的，每繳費(fèi)一個(gè)月，生育保險(xiǎn)基金支付產(chǎn)前檢查費(fèi)100元。
2、取消生育保險(xiǎn)登記卡辦理環(huán)節(jié)。參保職工自繳費(fèi)次月起，可在我市任一生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算住院生育醫(yī)療費(fèi)，不再辦理生育保險(xiǎn)登記卡。
3、參保職工在異地生育，生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:正常分娩2000元/例，難產(chǎn)2800元/例，剖宮產(chǎn)4300元/例，剖宮產(chǎn)同時(shí)做其他相關(guān)婦科手術(shù)5000元/例。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)高于或低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，均按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
4.生育津貼有關(guān)內(nèi)容
a. 生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)單位予以補(bǔ)償
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：女職工妊娠7個(gè)月(含7個(gè)月)以上順產(chǎn)分娩或妊娠不足7個(gè)月早產(chǎn)的，享受3個(gè)月的生育津貼;難產(chǎn)及實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個(gè)月的生育津貼，多胞胎生育的，每多生一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月的生育津貼;妊娠3個(gè)月(含3個(gè)月)以上、7個(gè)月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個(gè)半月的生育津貼，妊娠3個(gè)月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受1個(gè)月的生育津貼。
生育津貼以女職工產(chǎn)前或計(jì)劃生育手術(shù)前12個(gè)月的生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)工資為計(jì)發(fā)基數(shù)。
b. 生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼與圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼
凡符合享受國(guó)家規(guī)定90天(含90天)以上產(chǎn)假的生育女職工可享受生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼300元、圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼700元。
c. 一次性生育補(bǔ)貼
原在單位參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，可享受一次性生育補(bǔ)貼。一次性生育補(bǔ)貼：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元，對(duì)參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，符合計(jì)劃生育規(guī)定生育第一胎時(shí)，可享受50%的一次性生育補(bǔ)貼。
d. 職工產(chǎn)假津貼
生育津貼補(bǔ)償?shù)絾挝唬瑓⒈Ｅ毠ぎa(chǎn)假期間本人基本工資、獎(jiǎng)金及福利費(fèi)由單位照發(fā)。
e. 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)
包括因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用，列入生育保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍。
三、報(bào)銷流程大綱
一、生育報(bào)銷流程
1.生育前住院申報(bào)??職工(包括停保女職工)生育前，由單位專管員(或停保女職工委托人)攜職工身份證、社會(huì)保障卡、生育證(服務(wù)證)原件和復(fù)印件到市社保局或各分局生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)窗口辦理。男職工配偶和異地生育的職工無(wú)需辦理生育前住院申報(bào)。
2. 在定點(diǎn)醫(yī)院生育并直補(bǔ)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)(男職工配偶暫時(shí)無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)院直補(bǔ)報(bào)銷。因此，男職工配偶以及在異地生育的職工需要先行墊付生育醫(yī)療費(fèi))。
3. 通過(guò)微信上傳數(shù)據(jù)??所有報(bào)銷生育待遇的職工均需要上傳數(shù)據(jù)。
4. 現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息??數(shù)據(jù)上傳成功的次月，由單位專管員(或停保女職工委托人)攜所需材料到市社保局或各分局生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)窗口辦理。2015年5月1日后生育，并且已經(jīng)在定點(diǎn)醫(yī)院直補(bǔ)報(bào)銷過(guò)生育醫(yī)療費(fèi)的職工(包括停保女職工)無(wú)需辦理現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息(數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤的除外)。
二、計(jì)生手術(shù)報(bào)銷流程
1.在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施計(jì)生手術(shù)并直補(bǔ)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)??職工持結(jié)婚證在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施計(jì)生手術(shù)并直補(bǔ)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。
2.通過(guò)微信上傳數(shù)據(jù)(已經(jīng)在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷過(guò)醫(yī)療費(fèi)的機(jī)關(guān)全供單位職工無(wú)需上傳數(shù)據(jù))。
3.現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息??數(shù)據(jù)上傳成功的次月，由單位專管員攜所需材料到市社保局或各分局生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)窗口辦理。已經(jīng)在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷過(guò)醫(yī)療費(fèi)的機(jī)關(guān)全供單位職工無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息。
三、待遇撥付
1.生育保險(xiǎn)待遇處將報(bào)銷材料數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)并審核完畢。
2. 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算處核定后轉(zhuǎn)銀行撥付，產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)(異地生育)撥付至參保人交通銀行卡上，生育津貼撥付至單位帳戶(產(chǎn)假未休完暫不撥付津貼)。
四、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間及要求
一、生育前住院申報(bào)
每個(gè)法定工作日均可辦理。
二、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息(提交報(bào)銷材料)
每個(gè)月的5-20日工作日。
三、每季度第一個(gè)月18日?22日帶個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卡到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心三樓大廳財(cái)務(wù)科領(lǐng)錢。
四、在職職工要求必須由單位專管員統(tǒng)一代辦，專管員辦理業(yè)務(wù)時(shí)需攜帶本人身份證。
五、務(wù)必在現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證信息的上個(gè)月通過(guò)微信上傳數(shù)據(jù)，窗口不再提供自助電腦。
