把所有用人單位納入生育保險、職工未就業(yè)配偶可享受生育保險、晚育男職工護(hù)理假期間可享受10天的生育津貼……1月31日起實施的《揚(yáng)州市職工生育保險實施辦法》傳出的這一系列利好政策，減輕了眾多參保人員生孩子的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
那么，參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?職工未就業(yè)配偶到底怎么享受生育保險待遇?昨天，記者了解到，市人社部門日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對新辦法的熱點(diǎn)進(jìn)行逐一解讀。
利好消息
不用再墊錢!
生育費(fèi)用將實行即時結(jié)算
記者昨獲悉，今后，女職工在生育時，只需掏自付的一部分費(fèi)用，其他的費(fèi)用都是社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。據(jù)介紹，揚(yáng)州明確，參加生育保險的職工，在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含并發(fā)癥、合并癥)，實行按單元、按病種定額付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用實行即時結(jié)算，參保人需交納個人承擔(dān)部分，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
生育費(fèi)用
三級醫(yī)院生孩子個人承擔(dān)20%
那么，生一個孩子自己要掏多少錢呢?記者了解到，參加生育保險的職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險規(guī)定的，發(fā)生在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險基金全額支付;發(fā)生在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個人承擔(dān)符合生育保險規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。當(dāng)然，生育保險目錄范圍內(nèi)個人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個人承擔(dān)。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費(fèi)用咋算?據(jù)了解，10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。10月1日至1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。
結(jié)算原則
生育費(fèi)報銷“一口價”，細(xì)化至每一種類
什么是生育醫(yī)療費(fèi)按單元、按病種結(jié)算呢?簡單來說，就是不管參保人實際在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生了多少費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院只實行按病種定額支付，超過標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，不足標(biāo)準(zhǔn)的部分也將支付給醫(yī)院。
并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)一倍以上還能再申請報銷
記者了解到，少數(shù)女職工在生育時會遭遇并發(fā)癥或合并癥,對此，我市建立退出病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的申報與審核機(jī)制。我市規(guī)定，分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用超過上述病種定額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，審核通過
