汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種和家庭病床管理辦法
第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種和家庭病床管理，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》等文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于下列人員(以下簡稱參保人)：
(一)已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險)的人員;
(二)已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費時間滿12個月的人員;
(三)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的次月起3個月內(nèi)，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的次月起3個月內(nèi)，參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員。
第三條 參保人因下列疾病或者治療項目在門診發(fā)生醫(yī)療費用，可以申請享受門診特定病種基本醫(yī)療保險待遇(以下簡稱門診特定病種待遇)：
(1)惡性腫瘤;(2)糖尿病;(3)冠心病;(4)慢性心功能不全Ⅱ級以上;(5)慢性腎功能衰竭非透析治療;(6)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(7)精神分裂癥;(8)分裂情感性精神障礙;(9)偏執(zhí)性精神病;(10)躁狂抑郁癥(躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作);(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(12)帕金森病;(13)肝硬化(失代償期);(14)血友病;(15)腦梗塞后遺癥;(16)腦出血后遺癥;(17)蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥;(18)腦血栓后遺癥;(19)腦腫瘤手術(shù)后遺癥;(20)腦外傷后遺癥;(21)尿崩癥;(22)再生障礙性貧血;(23)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或者海洋性貧血);(24)骨髓增生異常綜合癥;(25)慢性腎功能衰竭透析治療;(26)腎臟移植術(shù)后抗排異治療;(27)肝臟移植術(shù)后抗排異治療;(28)骨髓移植術(shù)后抗排異治療。
第四條 參保人申請享受門診特定病種待遇的，于每月25日前持門診特定病種鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師出具并加蓋醫(yī)院公章的《疾病診斷證明書》，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。自辦理備案手續(xù)的次月1日起，享受門診特定病種待遇。
門診特定病種鑒定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見附表一。
第五條 參保人依據(jù)本辦法辦理門診特定病種備案手續(xù)的，其享受門診特定病種待遇自備案次月起不超過36個月。期滿后參保人仍需享受門診特定病種待遇的，應(yīng)當(dāng)重新辦理備案手續(xù)。
第六條 參保人患有門診特定病種的，按本辦法附表二關(guān)于申報限額、報銷比例享受門診特定病種待遇。
參保人享受門診特定病種待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元。
參保人同時患有多種門診特定病種的，基本醫(yī)療費用申報限額及醫(yī)療保險基金支付比例按最高的一種核定。
第七條 起付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月未扣除或者基本醫(yī)療費用申報限額當(dāng)月未使用完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下月扣除或者使用。起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療費用申報限額余額結(jié)轉(zhuǎn)至當(dāng)年12月31日，不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)。
第八條 參保人發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按規(guī)定記帳，屬于個人支付的費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與個人結(jié)算;屬基本醫(yī)療保險基金支付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按規(guī)定結(jié)算。
第九條 參保人在下列情況下發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，可以在次年1月起至6月底前到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)：
(一)在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定居或者常駐異地手續(xù)，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的;
(二)精神病人在居住地的社區(qū)康復(fù)診所、慢性病防治站就醫(yī)購藥的;
(三)經(jīng)批準(zhǔn)前往非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的;
(四)腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥品，到藥品生產(chǎn)廠家或者開展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥的。
第十條 本辦法實施前已經(jīng)享受門診特定病種待遇的參保人，可按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇直至期限屆滿。期限屆滿后，必須依照本辦法規(guī)定重新辦理備案手續(xù)方可繼續(xù)享受待遇。原規(guī)定可終身享受門診特定病種待遇的，不再重新辦理備案，按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
第十一條 參保人有下列情況的，可以申請家庭病床基本醫(yī)療保險待遇(以下簡稱家庭病床待遇)：
(一)因患惡性腫瘤在門診行放療、化療的(限使用《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄2010年版》中編號為448-517號藥品進(jìn)行規(guī)范化療的);
(二)因骨折需臥床治療的。
第十二條 參保人享受家庭病床待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)為每次400元。參保人設(shè)置家庭病床所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例為：在職職工80%，退休人員84%。
第十三條 參保人申請享受家庭病床待遇的，需持二級以上(含二級)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章的《汕頭市醫(yī)療保險家庭病床申請表》(由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定)，并附有關(guān)病情診斷書、檢查報告單、醫(yī)囑復(fù)印件等證明材料，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。參保人自辦理備案手續(xù)次日起，享受家庭病床待遇。
第十四條 參保人享受家庭病床待遇的具體天數(shù)根據(jù)《汕頭市醫(yī)療保險家庭病床申請表》申報的時間確定，但一個年度內(nèi)參保人享受家庭病床待遇的時間不超過60天。
第十五條 參保人患白內(nèi)障需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診手術(shù)治療的，參照設(shè)置家庭病床的辦法辦理備案手續(xù)后，其白內(nèi)障門診手術(shù)治療的費用按家庭病床的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。
第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店必須堅持標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。
第十七條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第十八條 本辦法自2012年7月1日起施行，有效期至2017年6月30日止。
