10月1日起，東莞新社保政策已開始實施，新的社保體系由基本險、補充險、大病險構(gòu)成。自此，我市不再有“金卡”、“銀卡”之分。
原約600萬人的“銀卡”參保人也享有了選擇參加“補充險”的可能和權(quán)利。
新政實施之際，《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局補充醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局重大疾病醫(yī)療保險實施細則》也已正式下發(fā)。其中明確，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員未為參保人參加住院補充險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬。
補充險實施細則
補充險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶，未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬
靈活就業(yè)人員和學生參加補充險，需個人繳費
根據(jù)補充險《實施細則》，選擇參加補充醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員，職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村(社區(qū))、靈活就業(yè)人員由個人到所在鎮(zhèn)(街)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
補充險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶。市社保局表示，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員可在參加住院補充險的基礎(chǔ)上，選擇為全部或部分參保人參加醫(yī)保個賬;未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬。
疑問1 補充險如何繳費?
醫(yī)保個賬繳費基數(shù)按個人收入確定
《實施細則》明確，住院補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)按上年度城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資確定。醫(yī)保個賬繳費基數(shù)按個人收入確定，職工由用人單位按職工本人工資收入按月申報，最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的300%;城鄉(xiāng)居民則以上年度本市農(nóng)村居民月人均純收入為繳費基數(shù)。
此外，靈活就業(yè)人員可參照職工標準由個人選擇參加補充醫(yī)療保險，參加醫(yī)保個賬的，其繳費基數(shù)參照職工標準由個人申報。而按規(guī)定以學校為單位參加本市社會基本醫(yī)療保險的大中專學生、中小學生，由所在學校統(tǒng)一選擇參加補充醫(yī)療保險。其中，參加醫(yī)保個賬的，繳費基數(shù)參照城鄉(xiāng)居民標準確定。以上兩類人員參加補充醫(yī)療保險，其繳費由個人承擔。
疑問2 有基本險和補充險，待遇如何?
先享基本險待遇，再享住院補充險
《實施細則》明確，參保人住院或特定門診發(fā)生的符合本市社會保險支付范圍的醫(yī)療費用，首先按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核付，參加住院補充醫(yī)療保險且符合享受住院補充醫(yī)療保險待遇條件的，在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，再按住院補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核付相關(guān)待遇。
參保人因意外傷害住院發(fā)生的、符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金支付后個人自付的基本醫(yī)療費用，可按住院補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定給予補助。
疑問3 參加醫(yī)保個賬有什么好處?
有醫(yī)保個賬，可在社區(qū)門診就醫(yī)購藥
如果參保人還參加了醫(yī)保個賬，將可在本市社會保險定點醫(yī)院、定點零售藥店、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)及購藥，可直接使用社會保障卡醫(yī)保個賬資金支付相關(guān)醫(yī)藥費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付。若參加醫(yī)保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費或未足額繳費的，從停保、中斷繳費或欠費的當月起停止享受醫(yī)保個賬待遇，其醫(yī)保個賬余額可繼續(xù)使用。
重大疾病險實施細則
《實施細則》從10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。
大病險還保意外傷害營養(yǎng)保健性醫(yī)藥報不了
參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險
新社保政策實施后，參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險。
大病險《實施細則》明確了待遇享受順序，即參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，首先按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助順序及有關(guān)規(guī)定核付，在此基礎(chǔ)上，參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費用符合大病保險享受待遇條件的，再由大病保險按有關(guān)規(guī)定核付。
三類費用不納入起付標準
不過，參保人的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助等支付后，其自付的費用中，有三類費用不納入計算大病保險起付標準。包括非醫(yī)療相關(guān)費用，指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費用;營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目費用。
另外，還有違規(guī)降報醫(yī)療費用，比如自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)導致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用，自愿到高收費病區(qū)住院導致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用，因其他違規(guī)違法行為導致不予支付或減少支付的醫(yī)療費用。
大病險出院時可即時報銷
新社保政策明確，大病險不僅保大病，而且還保意外傷害。
大病險《實施細則》中明確，意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發(fā)生的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。年度內(nèi)大病保險支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨立核算，其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險參保期內(nèi)最高支付限額。
從10月1日起，發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用便可按規(guī)定納入大病保險支付范圍。而且，享受大病險并不需要大費周折，參保人在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合享受大病保險待遇條件的，在辦理社會保險結(jié)算的同時，社會保險結(jié)算系統(tǒng)同步完成大病保險待遇的核算。因特殊原因未能進行現(xiàn)場結(jié)算的，或在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可按基本醫(yī)療保險零星報銷的相關(guān)規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
基本醫(yī)療保險實施細則
大病險《實施細則》將從10月1日起實施，有效期至12月31日。
未就業(yè)配偶享生育險生育前需辦理失業(yè)登記
只要參保人連續(xù)參保，并且足額繳費滿12個月，從次月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇
《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》出臺，為《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》提供了操作指引。其中涉及到了參保繳費，社區(qū)門診、住院、特定門診待遇，生育醫(yī)療費用待遇，待遇申報等方面的操作細節(jié)。從10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。
