×勞人仲字[20 ]第 號
申請人：
住址：
委托代理人：
被申請人：
住所：
法定代表人(主要負責人)： 職務：
委托代理人：
案由及處理過程
申請人訴稱：
被申請人辯稱：
本委查明：
在本委主持下，當事人達成如下調(diào)解協(xié)議：
本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后發(fā)生法律效力。
仲裁員：
書記員：
年 月 日
《仲裁調(diào)解書》說明
一、文書依據(jù)
《勞動爭議調(diào)解仲裁法》
第四十二條仲裁庭在作出裁決前，應當先行調(diào)解。
調(diào)解達成協(xié)議的，仲裁庭應當制作調(diào)解書。
調(diào)解書應當寫明仲裁請求和當事人協(xié)議的結(jié)果。調(diào)解書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章，送達雙方當事人。調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后，發(fā)生法律效力。
調(diào)解不成或者調(diào)解書送達前，一方當事人反悔的，仲裁庭應當及時做出裁決。
二、文書使用范圍及解決的問題
本文書為當事人達成調(diào)解協(xié)議，仲裁委員會根據(jù)調(diào)解協(xié)議制作的具有強制執(zhí)行力的格式文書。
三、文書填寫要求及注意事項
1.當事人的基本情況，包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現(xiàn)住址;委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務，律師只需寫姓名及律師事務所所名;單位的名稱、住所、法定代表人(主要負責人)姓名、職務以及委托代理人的情況等。
2.調(diào)解書需列明申請人的仲裁請求事項及金額。
3.調(diào)解書中可簡要列明查明的事實。事實清楚、爭議不大的案件，“被申請人辯稱”及“本委查明”的部分可省略，在寫明申請人的請求事項及金額后，直接列明當事人達成的調(diào)解協(xié)議。
4.調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不能違反法律規(guī)定，須具有可執(zhí)行性。當事人達成的調(diào)解協(xié)議應當寫明協(xié)議履行時間、履行的方式、支付的金額。如申請人的仲裁請求未完全獲得實現(xiàn)，應注明申請人放棄其他仲裁請求。
5.調(diào)解書由應當加蓋仲裁委員會印章。
6.調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后發(fā)生法律效力。調(diào)解書不能留置送達。
