限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；糖尿病遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。除了藥物治療，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理，為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。根據(jù)《xx市“糖尿病病友全程關(guān)照網(wǎng)”入網(wǎng)患者管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我區(qū)實際，制定《xx區(qū)“糖尿病病友全程關(guān)照網(wǎng)”實施方案》。
一、“糖友網(wǎng)”管理模式
1、“1 + 1 + X ' ，團(tuán)隊的組成：每個團(tuán)隊由1 名�？漆t(yī)生、1 名全科醫(yī)生、若干名（根據(jù)管理的患者數(shù)配置）健康管理師組成的管理團(tuán)隊，實施對患者的日常管理。
2、分級診療職責(zé)：①�？漆t(yī)生負(fù)責(zé)對入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷與并發(fā)癥篩查、制定個體化治療與管理方案，并定期下社區(qū)巡診；②全科醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)督患者對�？漆t(yī)生制定的診療方案的執(zhí)行情況，了解病情變化，做好隨訪病程記錄，將病情控制不良的患者及時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生；③健康管理師負(fù)責(zé)�？漆t(yī)生為患者個體化管理方案的實施，進(jìn)行日常的隨訪與健康教育，旨在個人行為干預(yù)需要達(dá)到預(yù)期效果。
3、質(zhì)控管理：由xx市第二醫(yī)院�？漆t(yī)生或?qū)＜抑贫ā疤怯丫W(wǎng)”入網(wǎng)患者的管理路徑、流程、目標(biāo)。執(zhí)行依據(jù)以：（1）2014 年AOA 糖尿病診療指南；( 2）2010 年中國糖尿病防治指南；(3）2013 中國糖尿病防治指南（基層版）; (4）中國糖尿病護(hù)理及教育指南；（5）國家公共衛(wèi)生2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范（2013 版）作為參照。按循證醫(yī)學(xué)的思維對工作中各個細(xì)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)、設(shè)計，做到有理有據(jù)。并建立完善的質(zhì)控管理評估體系，利于區(qū)衛(wèi)生局對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常管理監(jiān)督和考核。
4、培訓(xùn)機(jī)制：區(qū)衛(wèi)生局及xx市第二醫(yī)院應(yīng)擔(dān)負(fù)起對全科醫(yī)生、護(hù)士、管理師的專業(yè)實踐指導(dǎo)及相關(guān)培訓(xùn)工作，組織參加市衛(wèi)生局舉辦的各項培訓(xùn)�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要做好人才培養(yǎng)計劃，選送高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)，包括健康管理師、營養(yǎng)師等培訓(xùn)。
5、建立聯(lián)絡(luò)員協(xié)商溝通機(jī)制：各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與xx市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科各設(shè)立一名轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)人，對工作中碰到不能解決的問題，通過雙方聯(lián)絡(luò)員間的相互溝通解決存在問題，對不能解決的問題上報內(nèi)分泌科主任或區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科，由其出面協(xié)調(diào)。
6、制定雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，當(dāng)患者出現(xiàn)需要向xx市第二醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況時，由雙方聯(lián)絡(luò)人進(jìn)行協(xié)調(diào)，為患者開綠色通道，聯(lián)系專家或安排住院治療，實現(xiàn)醫(yī)院??基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的無縫銜接，確實惠及患者；患者住院治療過程中，�？漆t(yī)生應(yīng)安排全科醫(yī)生參與患者查房工作，以便全科醫(yī)生及時了解患者診療及病情變化情況，有利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)及體現(xiàn)一體化管理的優(yōu)勢；經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理，并由xx市第二醫(yī)院聯(lián)絡(luò)人反饋患者在上級醫(yī)院的診療情況及病歷資料，�？漆t(yī)生向全科醫(yī)生交代后續(xù)診療及管理事宜，以便社區(qū)執(zhí)行新的管理方案，做到日常診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
二、“糖友網(wǎng)”患者的入網(wǎng)路徑
1、確定管理對象
“糖友網(wǎng)”的入網(wǎng)對象為：（1）轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上2 型糖尿病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通過“雙向轉(zhuǎn)診”由醫(yī)院下轉(zhuǎn)的糖尿病患者。
2、轄區(qū)內(nèi)管理對象的發(fā)現(xiàn)（2 型糖尿病的篩查）
（1）2 型糖尿病高危人群：①年齡≥40 歲；②有糖調(diào)節(jié)受損（IGR ）史；③超重（B MI ≥2 4 kg /
m2 ）或肥胖（B MI≥ 28kg /m2 ）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm ，女性腰圍≥85cm )；④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有2 型糖尿病家族史高危種族；⑥有巨大兒（出生體重≥4kg ）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病
( GDM ）史婦女；⑦高血壓（收縮壓≥140 和（或）舒張壓≥90mmHg ) ，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常（HDL 一C ≤0 . 9 1 mmol / L (≤35mg / dl ）及TG≥ 2 . 22mmol / L (≥ 200mg / dl ) , 或正在接受調(diào)脂治療；⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；⑪多囊卵巢綜合征（PCOS）患者：⑫長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。
(2）糖尿病風(fēng)險評估：見表1
注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分≥25必須行OGTT檢查
（3）糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥ 40 歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。65 歲及以上老年人每年1 次。
（4）糖尿病篩查的策略：在具備實驗室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。
（5）糖尿病篩查的方法：空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許是，應(yīng)盡可能行OGTT （空腹血糖和糖負(fù)荷后2h 血糖）。
（6）糖尿病篩查的方式：可通過社區(qū)診斷、義診、健康體檢及機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時進(jìn)行，或通過其他方式。
3 、建議篩查流程
4、“糖友網(wǎng)”病友入網(wǎng)要求
（1）條件：本轄區(qū)及長期在本機(jī)構(gòu)就診的35 歲以上糖尿病患者，包括糖尿病前期患者，以及通過雙向轉(zhuǎn)診由醫(yī)院下轉(zhuǎn)的糖尿病患者。
（2）篩選：鑒于目前我區(qū)“糖友網(wǎng)”處于初始運作階段，需要不斷積累經(jīng)驗，方能更好地服務(wù)更多患者，因此建議各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管對入網(wǎng)者有所選擇，以助于工作順利開展，按計劃層層推進(jìn)，以下幾點提供參考：①住處離本機(jī)構(gòu)近者，交通便利；②時間靈活，可自主安排者；③年齡層次分布均衡，75 歲及以上老人盡量不予選擇；④對自身健康狀況關(guān)注度高，主動參與意識強者；⑤病程時間3 年以上者優(yōu)先考慮，以下者且屬上班族者適當(dāng)限制入網(wǎng)。
（3）入網(wǎng)原則：以自愿加入、主動參與、遵守“協(xié)議”為原則。
三、“糖友網(wǎng)”的管理流程
1、知情同意：向每名自愿接受管理患者詳細(xì)說明本管理項目的意圖，主要內(nèi)容，應(yīng)盡的義務(wù)及享受的權(quán)利，在其溝通交流的同時再次評斷是否符合入網(wǎng)要求；允許入網(wǎng)，則與其簽署項目協(xié)議書，納入網(wǎng)內(nèi)管理。
2、建立病歷檔案：對每一位入網(wǎng)患者，要詳細(xì)采集病史，全身體格檢查，填寫病歷（內(nèi)容等同于入院大病歷），形成初步診斷意見，為進(jìn)一步安排檢查、檢驗及�？漆t(yī)生（或?qū)＜遥┲贫ㄔ\療計劃做準(zhǔn)備。
3、個體化健康評估：為確定個體化的治療目標(biāo)，初次評估要詳細(xì)詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史。對已經(jīng)診斷的醫(yī)院下轉(zhuǎn)糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進(jìn)行以下體格檢查和化驗檢查。
（1）體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。
（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三酷、總膽固醇、HDL一C 、LDL 一C 、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。
（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐。
表3 糖尿病初次評估的內(nèi)容
注：DKA:糖尿病酮癥酸中毒；HbA 1c：糖化血紅蛋白；BMI，體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素。
（4）評估結(jié)論：先由全科醫(yī)生根據(jù)患者病史資料及輔助檢查結(jié)果作出全面的身體健康分析，并作出初步的結(jié)論。
4 、糖尿病患者的確診與個體化治療方案制定：
（1）糖尿病患者的確診：由所屬醫(yī)院（或?qū)拥纳霞夅t(yī)院）的糖尿病�？漆t(yī)生根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，對仍不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，對診療有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)給�？漆t(yī)生，或在下社區(qū)巡診時或通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制上轉(zhuǎn)至醫(yī)院。
（2）個體化治療方案制定：首先制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施，綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。根據(jù)患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用。個體化治療方案制定以方便、適用、價廉效優(yōu)為主要原則，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常管理的可持續(xù)性。
5 、糖尿病的教育和日常管理
每個糖尿病管理單位應(yīng)至少有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士。定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊式管理，糖尿病管理團(tuán)隊的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（�？漆t(yī)師和／或全科醫(yī)師）、糖尿病管理師（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬。必要時還可以增加眼科、心血管科、腎病、血管外科、足部和心理醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)適合基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。
（1）教育和管理的目標(biāo)和形式
每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受自我管理教育（DSME ) ，糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)，后二種形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。
