2016新農合報銷范圍
1參加對象
參加對象：凡不享受職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的本縣常住農村居民，均可以家庭為單位自愿參加。全縣統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。
2基金分配與補償辦法
(一)基金分配
合作醫(yī)療基金中門診統(tǒng)籌基金占8.92%、住院統(tǒng)籌基金占78.78%、一般診療費占4.46%、風險基金占0.7%、大病保險基金占7.14%。
(二)報銷標準
l、門診補償
從每人的籌資總額中提取50元計入門診統(tǒng)籌費用補償，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的門診費用按50%的標準給予補償，參合農村居民每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費補償封頂線村級為12元，鄉(xiāng)級為15元，每年每人門診統(tǒng)籌補償封頂線為150元。
2、住院補償起付線：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補充：縣中醫(yī)院為200元)補償比：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補充：縣中醫(yī)院90%)說明：封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計計算,包括住院補償、住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病種大額門診補償和二次補償?shù)取Ｖ卮蠹膊♂t(yī)療救治補償另行計算。安新縣中醫(yī)醫(yī)院補償標準根據文件適當調整。
3、特殊病種大額門診補償
2017年，我縣將糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節(jié)炎(嚴重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑、慢性肺源性心臟病、風心病、活動性結核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補償范圍。前18種不設起付線，補償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級起付線300元，補償比例85%，市級起付線1500元，補償比例65%，省級起付線2500元，補償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應比照住院病人補償辦法予以補償并執(zhí)行年度累計計算包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩補助、門診統(tǒng)籌補償和二次補償?shù)确忭斁�15萬元。
4、住院分娩及白內障復明手術定額補助
符合國家計劃生育政策的正常產住院分娩在落實國家補助300元的基礎上，新農合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發(fā)生的費用補償。病理性剖宮產按每例1200元的標準給予補助。選擇性剖宮產按正常產住院分娩予以補助。符合我省“白內障患者復明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)生計生委確定的白內障復明工程定點醫(yī)院進行門診復明手術的，新農合按每例500元的標準給予補助。3補償辦法
1、補償范圍
(1)參加新型農村合作醫(yī)療農村居民因發(fā)生自然疾病，在縣內定點醫(yī)療機構就診及經批準轉院到省內定點醫(yī)療機構和省外非營利性醫(yī)療機構住院的藥費、檢查費、住院費、手術費、治療費等按本方案和《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》執(zhí)行。(2)各級定點醫(yī)療機構的用藥范圍按照《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》執(zhí)行，縣級定點醫(yī)療機構可報銷藥品的費用必須達到《目錄》內藥品的95%以上，鄉(xiāng)級達到100%。(3)診療過程中發(fā)生的各項醫(yī)療收費必須嚴格執(zhí)行國家物價部門制定的統(tǒng)一收費標準。2、相關規(guī)定(1)參合農村居民縣內就診可自由選擇定點醫(yī)療機構，到縣外的省內醫(yī)療機構住院必須到新農合定點醫(yī)療機構就診，并遵循逐級轉診的原則，以節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費用。
(2)參合農村居民在異地居住的，在參加地新農合經辦機構辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農合定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農合規(guī)定補償。
(3)實行異地同級新農合定點醫(yī)療機構統(tǒng)一補償辦法。參合農村居民到相鄰縣定點醫(yī)療機構住院按縣內同級別定點醫(yī)療機構補償標準報免，并嚴格執(zhí)行協(xié)議條款。
(4)關于意外傷害的補償。交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產生的醫(yī)藥費用，新農合不給予補償。對參合農村居民在生產、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產生的醫(yī)療費用應按規(guī)定予以補償。
(5)跨年度費用報銷，2015年住院而2017年1月1日后出院的患者按新補償方法執(zhí)行。
(6)參合農村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構轉入下級醫(yī)療機構連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構住院起付線;從下級醫(yī)療機構住院轉往上級醫(yī)療機構繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構起付線費用從上級醫(yī)療機構起付線中扣除;同一參合農村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療)和腦癱年內多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫(yī)療機構起付線。
(7)對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統(tǒng)計為當年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。
(8)有以下情形之一的，新農合以參合農村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：
①接受的醫(yī)療服務有專項資金補助的;
②接受的醫(yī)療服務有醫(yī)療機構減免費用的。
(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農合報銷目錄,住院補償比例提高10個百分點。中醫(yī)藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目)的補償比例提高10個百分點。基本藥物和中藥不重復提高補償比例。提高補償比例后上限不得超過100%。
(10)推行省級定點機構出院即時結報。
(11)重大疾病醫(yī)療救治。對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿癥，尿道下裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計生委下發(fā)的實施方案執(zhí)行。
(12)繼續(xù)執(zhí)行域外就醫(yī)轉診管理辦法，參合農村居民患病住院辦理正常轉診手續(xù)的，按照《安新縣2017年新型農村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補償方案》予以補償。參合農村居民非正常轉診和未轉診直接到縣外醫(yī)療機構住院的，補償時在該醫(yī)療機構補償比例基礎上分別降低5%和10%予以補償。
(13)大病保險基金用于向商業(yè)保險公司購買補償服務，2017年按每參合農民40元提取。大病保險基金不另行向參合農民個人收取。
(14)一般診療費按每參合農村居民每人每年25元提取，用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。
3、不予補償范圍
在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或住院及自請醫(yī)生會診、手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。自購藥品、《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費用和《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》以外的醫(yī)療費用及非功能性整形美容等農合規(guī)定不予報銷的項目。計劃外生育所發(fā)生費用;出國和赴港澳臺地區(qū)發(fā)生的費用;各種醫(yī)療技術鑒定，司法鑒定、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定發(fā)生的費用;明顯無住院指征而收住院發(fā)生的費用;住院病人不遵醫(yī)囑，拒不出院所產生的費用。
補償程序
(1)門診補償：參合農村居民門診就醫(yī)時，持《農村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本在定點醫(yī)療機構按補償規(guī)定直接報銷。
(2)住院補償：參合農村居民在縣內定點醫(yī)療機構住院持合作醫(yī)療證、身份證(與病人比對是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費收據(原件)住院費用清單(加蓋醫(yī)療機構收費章)、診斷證明到該院合作醫(yī)療即報處辦理補償手續(xù)。急危重癥患者可先就診，后登記。
(3)特殊病種大額門診補償：參合農村居民特殊病種的確定，個人提出申請，經縣級衛(wèi)生行政部門組織的特殊病種鑒定小組確定。對確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門診統(tǒng)籌參合農村居民名錄，享受特殊病種補償待遇。為方便群眾報免慢病醫(yī)療費用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本原件及復印件和到鄉(xiāng)級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)時門診處方及報銷憑證，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構或縣級定點醫(yī)療機構即報處進行補償�？h外患者到縣合管中心進行補償。
(4)參合農村居民在定點醫(yī)療機構報免的費用由醫(yī)療機構臨時墊付。報免情況經鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、縣合管中心逐級審核、縣財政部門復核、銀行核實后將應報免的費用直接撥付到定點醫(yī)療機構帳戶。定點醫(yī)療機構有關人員要按規(guī)定認真填寫《農村合作醫(yī)療證》，因定點醫(yī)療機構審核把關不嚴造成的違規(guī)費用，由定點醫(yī)療機構負擔。
(5)赴縣外治療費用的補償。經批準轉到縣級以上醫(yī)療機構住院的要及時辦理轉診手續(xù)，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續(xù)的，急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫(yī)療機構住院治療的，患者或其家屬及時向縣合管中心報告，于就診5個工作日內,由本人或家屬持《農村合作醫(yī)療證》、村委會證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補辦審批手續(xù);在出院后15日內，必須由本人或家屬持《農村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構公章)、住院收費收據(原件)、總費用清單、診斷證明、轉診證明到縣合管中心辦理報銷手續(xù)，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯(lián)系，否則不予報銷。在市級定點醫(yī)療機構報免的費用由醫(yī)療機構臨時墊付，實行即時結報。
一、2017年的補償政策是：住院統(tǒng)籌+門診慢病+門診統(tǒng)籌+大病保險
補償封頂線為35萬元，其中：1、每人當年累計報銷封頂線為15萬元(包括住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和門診慢病);2、大病保險二次補償報銷封頂線為20萬元。
(一)住院統(tǒng)籌：
1、按定額核銷：剖宮產1,000元、正常產500元;門診小手術：體外碎石400元、痔瘡及肛周疾病手術200元。
2、住院治療時間必須超過48小時，補償標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院起付線為100元，超出部分按90%核銷;市級定點醫(yī)院起付線為500元，超出部分按70%核銷，鐵力市中醫(yī)院按75%核銷，在鄰縣(慶安縣人民醫(yī)院、慶安縣中醫(yī)院、慶安縣婦幼保健院)住院的，按70%核銷;縣域外醫(yī)院起付線為1,000元，超出部分的核銷比例：(1)在外長期居住、打工、經商、上學的，以及臨時外出經鐵力市人民醫(yī)院醫(yī)務科鑒定為急診的住院患者，按45%核銷;(2)在非定點醫(yī)院住院或未經轉診在省內醫(yī)院住院的按25%核銷;(3)直接去省外醫(yī)院住院的按10%核銷。
3、貧困人口報銷比例提高5%(以市政府扶貧辦提供人員名單為準)
4、外傷(沒有第三方責任的)按照25%的比例進行核銷。
5、兒童先心病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄)和白血病(急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管辦開具的《黑龍江省新農合重特大疾病轉診單》并在與省衛(wèi)計委簽訂協(xié)議的定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費用在定點醫(yī)院承諾的最高支付額度內且手續(xù)齊全的，按醫(yī)療總費用(去除起付線及非醫(yī)療費用)70%予以核銷。
6、開展總額預付、單病種最高限價、分級診療工作，對鄉(xiāng)級30種、縣級50種疾病實行雙向轉診，無轉診手續(xù)的按照10%進行核銷。
(二)門診慢�。�
1、準予核銷的慢病包括：惡性腫瘤(放化療)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、精神分裂癥及情感性精神病、癲癇、糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病、視網膜病變)、肝硬化(失代償期)、結核患者(在鐵力市結核病防治所門診治療的)、血友病、尿毒癥(透析)、兒童先心病和白血病(具體病種同上)、唇腭裂手術、Ⅰ型糖尿病、腦血管疾病(腦出血或腦梗塞造成偏癱)、心血管疾病(陳舊性心梗或合并心功不全三級以上)、布病。
2、慢病確定程序：當年1月1日至2月25日攜帶相關診斷材料、證件等到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行初審;市合管辦統(tǒng)一組織市專家組進行鑒定，鑒定費用自理。
3、同時患有兩種以上慢病患者，按其中補償額度較高的病種進行補償。
4、門診慢病報銷時間為當年的11月1日至12月31日，過期不報。
5、門診慢病補償以在市內定點醫(yī)院發(fā)生的門診費用扣除300元起付線，按70%核銷，肝硬化、糖尿病等病種封頂線5,000元(結核病不設起付線);兒童先心病、白血病封頂線為1萬元;重特大疾病中的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌和結腸癌這七類癌癥患者的門診放化療費用(包括相應合并癥用藥費用)、尿毒癥并發(fā)癥所用的門診藥品費用封頂線2萬元;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療封頂線為4萬元;血友病封頂線15萬元。尿毒癥透析免費。
6、門診慢病一次性購藥不超過30天量。
(三)門診統(tǒng)籌：封頂線100元/人
1、門診統(tǒng)籌核銷時限為當年的12月31日前，不結轉下年。所發(fā)生的費用當時即報。2、(1)在市內各鄉(xiāng)級定點醫(yī)院和村衛(wèi)生所發(fā)生的門診費用按90%核銷;(2)在市內各縣級定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用按70%核銷。3、家庭共享。
(四)大病保險：參合患者當年發(fā)生的住院及門診慢病可補償費用，經新農合報銷后的余額，超過1萬元以上部分按50%核銷，即：(可補償費用-新農合報銷金額-10,000)×50%。
(五)注意事項：
1、當年12月末出院未核銷的住院費用，必須在下一年1月末前核銷;市內各定點醫(yī)療機構實行即時結報。2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所發(fā)生門診費用必須在兩個月內上報到市合管辦。超過規(guī)定日期市合管辦不予審批、核銷。
二、轉診：1、轉診的條件：定點醫(yī)療機構無法確診的疾病或無條件治療的疾病，危重病人須轉院搶救的;2、需要到在縣以上定點醫(yī)療機構住院的參合患者，必須有鐵力市人民醫(yī)院開具的轉診證明，到市合管辦審批;3、在外經商、務工和上學的參合患者，因患病在異地住院后三個工作日內報市合管辦登記備案。
三、核銷手續(xù)：1、患者本人身份證或戶口原件、代辦人身份證原件。2、醫(yī)療證(卡)。3、診斷書、收據及費用清單原件。3、異地住院的須提供病志復印件。
四、核銷范圍：包括在《國家基本藥物目錄》、《黑龍江省新型農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》(2009年4月版)內的藥費(進口藥品按50%折算)、注射費、化驗費、搶救監(jiān)測費、手術費、麻醉費、處置費、會診費、普間床費、治療費和物理檢查費(單項物理檢查費超過2,000元的，按2,000元計算)、材料費(國產材料按90%折算，進口材料按50%折算)，以上需折算的各項費用折算后再計入補償。
五、不予核銷范圍：1、住院醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務;2、外傷(有第三方責任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自殺等屬個人行為不當、違法亂紀、犯罪行為所致疾病而發(fā)生的醫(yī)療服務費用;4、鑲牙、配鏡、助聽器、醫(yī)學美容等特殊服務費用，就醫(yī)交通費(急救車費)、住院陪護費、取暖費、空調降溫費、營養(yǎng)費、自請醫(yī)生費、自購藥品費和各類健字號、食字號滋補保健品及婦女孕期的檢查費、矯形、輸血(特殊治療除外)、住院期間的高間床費等費用;5、健康教育等公共衛(wèi)生服務所發(fā)生的費用;6、掛床、疊床住院、門診靠住院的;其他不屬于新型農村合作醫(yī)療應承擔的責任。
