國務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。
制度更加公平
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益�！眹倚l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。
實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
遼寧省醫(yī)保新規(guī)定解讀
7月28日，省政府下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的實(shí)施意見》，明確對無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或義務(wù)人無履行義務(wù)能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人及未滿16周歲的未成年人實(shí)施救助供養(yǎng)。除提供基本生活救助外，還提供疾病治療，全額資助特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。
生活資助：實(shí)物或現(xiàn)金方式保障
我省將為特困人員提供包括糧油、副食品、服裝、被褥等日常生活用品和零用錢在內(nèi)的基本生活條件供養(yǎng)，可以通過實(shí)物或現(xiàn)金的方式予以保障。對分散供養(yǎng)的特困人員，原則上主要通過金融機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金形式發(fā)放。分散供養(yǎng)的特困人員家庭應(yīng)納入城鄉(xiāng)困難家庭取暖救助范圍。
醫(yī)療資助：全額資助醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)
我省將全額資助特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度規(guī)定支付后仍有不足的，由救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)予以支持。各地區(qū)可以在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，以縣(市、區(qū))為單位，在特困人員救助供養(yǎng)資金中按適當(dāng)比例提取疾病救助資金，統(tǒng)籌用于重特大疾病特困人員的疾病救助。
啟動大病醫(yī)保不分病種
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病醫(yī)保，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”，這就是大病醫(yī)保。
我省從去年1月起，啟動大病醫(yī)保以來，就規(guī)定了不設(shè)置病種限制、不設(shè)置報(bào)銷上限，只要住院看病結(jié)算時(shí)自付部分超過當(dāng)?shù)氐钠鸶毒�即可享受。
也就是說，超過起付線的部分能否報(bào)銷，不按照參保人報(bào)銷的病種是什么，而是以參保人所使用的藥品和器械是否在藥品報(bào)銷目錄中。目前，遼寧執(zhí)行的藥品目錄，其中15%的內(nèi)容為遼寧省可調(diào)節(jié)的，其余均依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定。
今年報(bào)銷比例最高75%
遼寧省大病醫(yī)保各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)屬地自身情況，多采取分段報(bào)銷的方式，即自付醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，花的越多報(bào)的越多。
去年平均報(bào)銷比例在50%-70%之間，今年年內(nèi)，我省平均最低報(bào)銷比例將提高5%，其他段的報(bào)銷比例，各市可根據(jù)基金實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后，我省大病醫(yī)保報(bào)銷比例將達(dá)到55%至75%。這部分資金將由統(tǒng)籌基金出，參保人無需額外繳費(fèi)。
慢性病累計(jì)超限可報(bào)銷
根據(jù)現(xiàn)規(guī)定，遼寧省各統(tǒng)籌地區(qū)考慮到醫(yī)�；疬\(yùn)行實(shí)際及參保人員的構(gòu)成情況，大病起付線一般設(shè)定為本市上年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的60%至100%之間，目前各市的居民大病醫(yī)保起付線設(shè)定在1.2～1.8萬元左右。
除單筆住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分超過起付線可享受大病醫(yī)保外，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。這主要針對的就是部分普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用很高，就可認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)。
為減輕城鎮(zhèn)居民個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，參加大病醫(yī)保所需費(fèi)用全部由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，參保居民不需另行繳費(fèi)即可直接享受待遇，報(bào)銷不設(shè)限封頂。
2016-2017年遼寧職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新政策
【城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例】
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是相對城鎮(zhèn)職工即非從業(yè)人員開展的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它在具體實(shí)施時(shí)又細(xì)分為幾種類型的人群，從繳費(fèi)、報(bào)銷比例等事項(xiàng)方面區(qū)別對待。
未成年人(0?18周歲)：此類范圍內(nèi)的市民如果想?yún)⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需提供戶主和參保人戶口本信息頁復(fù)印件各一份，正常情況下每人每年需交納35元的保險(xiǎn)費(fèi)用。
朝陽市自去年開始便將新生兒納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保范圍，并且規(guī)定新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)參保的每年只需交納15元保險(xiǎn)費(fèi)用，繳費(fèi)之日起一個(gè)月后便可享受待遇。
成年人(18?60周歲)：此類人群如果是新參保人員需提供身份證復(fù)印件、戶口本首頁和參保人頁復(fù)印件，以及兩張一寸照片，每人每年需交納保費(fèi)136元。
60周歲以上參保人員：需要提供證件和交納的保費(fèi)與成年人一樣，兩者區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例不同，成年參保人報(bào)銷比例為60%，60周歲以上參保人員報(bào)銷比例為70%。
低保參保人員：參保人員如果是享受低保人員，未成年人每人每年需要交納保費(fèi)25元，成年人每人每年需要交納保費(fèi)66元，60周歲以上參保人員每人每年交納56元。
重度殘疾參保人員(具有二級以上殘疾證)：未成年人每人每年需要繳費(fèi)15元，成年人每人每年需繳費(fèi)56元，60周歲以上老年參保人員每人每年需繳費(fèi)56元。
以上參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員需攜帶上述證件到居住地社區(qū)辦理相關(guān)手續(xù)，并到指定銀行繳費(fèi)，一般過了等待期便可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的報(bào)銷比例為60%，其中60周歲以上參保人員為70%，年最高支付額為9.5萬元。
目前l(fā)遼寧省朝陽市已將生育險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、門診以及慢性病都納入居民醫(yī)保范圍，不需額外繳保費(fèi)。生育保險(xiǎn)享受正常的報(bào)銷比例，意外險(xiǎn)的報(bào)銷比例為50%，其中喝酒、打架、交通事故、突發(fā)事件以及沒有責(zé)任人發(fā)生的事故等情況不在意外險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。
門診統(tǒng)籌的首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，第二次及以上每次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，自然年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高可支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額為每人每年1000元。
【2011年遼寧省醫(yī)保報(bào)銷比例】
報(bào)銷比例：成人和老人達(dá)80%、75%、70%;兒童和在校生達(dá)85%、80%、7511年5月起，城鎮(zhèn)醫(yī)保參保者以及無個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保參保者門診可報(bào)銷
鞍山已開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額、提高參保居民住院報(bào)銷比例、擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病種及報(bào)銷范圍等一系列參保者期待已久的惠民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策將于5月1日正式實(shí)施。
5月1日起，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者以及部分沒有個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保參保者，都可以報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)了。
基本醫(yī)保門診可報(bào)銷
以往，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者以及部分沒有個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保參保者，只能在住院時(shí)才能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而在門診看常見病時(shí)卻不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。在醫(yī)院門診看個(gè)感冒發(fā)燒等小病也能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，是這些人期盼已久的事，如今，他們這一愿望終于就要實(shí)現(xiàn)了。
5月1日起，鞍山居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)將常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。這一政策的受惠人群包括參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保者以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中沒有個(gè)人賬戶的人員，全市共計(jì)54萬。
門診報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)將設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，相關(guān)部門近日將公布具體的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
最高支付限額提至6萬
最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是患者就醫(yī)時(shí)最關(guān)注的問題。此前，鞍山城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金最高支付限額均為5萬元。為了保障參保者的基本醫(yī)療需求，從今年5月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額均調(diào)整為每年度6萬元。僅此項(xiàng)政策調(diào)整，醫(yī)�；鹈磕陮⒍嘀С�1600萬元。
醫(yī)保報(bào)銷比例提高20%
今年，鞍山市政府將加大對居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將由去年的120元提高到250元，提高幅度非常大。在此基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例也將大幅度提高。
目前，鞍山城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別為一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院55%、三級醫(yī)院50%，5月1日起，參加居民醫(yī)保的成年人、老年居民的住院報(bào)銷比例將提高20個(gè)百分點(diǎn)，未成年居民和各類在校學(xué)生的住院報(bào)銷比例將提高25個(gè)百分點(diǎn)。
住院報(bào)銷比例調(diào)整后，在一、二、三級醫(yī)院的住院報(bào)銷比例為成年人和老年居民可達(dá)到80%、75%、70%，未成年居民和各類在校學(xué)生的住院報(bào)銷比例可達(dá)到85%、80%、75%。此次鞍山城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例提高后，報(bào)銷比例將高于國家和省對報(bào)銷比例達(dá)到70%以上的新要求。
門診特慢性病種增17種
目前，鞍山城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷特慢性病種共有13種，包括精神病，癌癥放、化療，重癥尿毒癥腎透析，肝臟移植，腎臟移植，骨髓移植手術(shù)后服用抗排異藥以及冠心病(陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上);腦血管意外后遺癥(腦出血或腦梗塞);重癥肌無力;再生障礙性貧血;慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療);慢性丙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療);血友病。
5月1日起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將新增17種門診慢性病，增加后，鞍山城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診特、慢病種可達(dá)30種。具體新增加17種門診慢性病為：糖尿病合并癥、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病和帕金森綜合癥、慢性腎功不全(非透析治療)、腦垂體瘤泌乳素瘤、原發(fā)性血小板增多癥、運(yùn)動神經(jīng)元病、心臟移植后服用抗排異藥、支架手術(shù)后服用抗排異藥列為特慢性病種。
此外，醫(yī)保基金還將向重特大病患者傾斜，擴(kuò)大門診特慢病的報(bào)銷范圍，將癌癥、重癥尿毒癥腎透析、腎臟移植、肝臟移植、骨髓移植、心臟移植、支架所發(fā)生的化驗(yàn)費(fèi)用和部分輔助治療藥物也列入報(bào)銷范圍。
此次政策調(diào)整還調(diào)高了慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的統(tǒng)籌基金最高支付限額，將原來每人每年門診統(tǒng)籌基金最高支付限額4800元調(diào)整為每人每月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。
目前，鞍山有一部分退休人員，他們的單位原來參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后因單位原因?qū)е聰啾５�，符合這一條件的人共有2600余人。由于以往的政策是斷保即停保，所以，這部分人一直無法享受醫(yī)保待遇。此次調(diào)整后，這部分退休人員可參照鞍山市國有破產(chǎn)企業(yè)和集體困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法文件進(jìn)行參保，每人每年繳納180，享受除個(gè)人賬戶以外的正常醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
