深圳工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫指南

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根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例,在申報(bào)工傷保險(xiǎn)的時(shí)候,需要提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明

1

鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。

2

申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章。

3

事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4

傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5

診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

6

職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7

受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

8

受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9

用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表表格

傷害部位分類表
眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨
身軀胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織
上肢(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指
下肢(左、右)下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾
生殖器官睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等
其他部位
事故分類表
編號(hào)事故類別名稱細(xì)類細(xì)分號(hào)
1物體打擊廠內(nèi)車輛傷害201
2車輛傷害道路車輛傷害202
3機(jī)械傷害301
4非機(jī)械傷害302
5起重傷害303
6觸電(電擊)304
7淹溺其他機(jī)械傷害305
8灼燙
9火災(zāi)(燒傷)
10高處墜落
11坍塌
12冒頂片幫
13透水火藥爆炸151
14放炮瓦斯爆炸152
15爆炸鍋爐爆炸153
16中毒和窒息容器爆炸154
17職業(yè)病其他爆炸155
18突發(fā)疾病死亡
19暴力人身傷害
20軍人舊傷復(fù)發(fā)
21突發(fā)事件失蹤
22搶險(xiǎn)救災(zāi)、見義勇為
23其他意外傷害


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